基于HFACS模型的机场威胁与差错因素研究

机
基于HFACS 模型的机场 威胁与差错因素研究
R e s e a r c h o f c ivil a vi a ti o n a ir po rt thr e a t a n d e rr o r f a c t o rs ba s ed o n HFA C S mode l
文 / 罗晓利 曾先林 赵珊 ( 中国民航飞行学院 )
机场威胁与差错是影响机场安全的主要因素，对其进行有效识别和分析是机场安全管理的重要目的之一。

本文运用 FA A 提出的人的因素分析分类系统（H F AC S ）模型对机场威胁与差错因素进行了系统分析，识别并建构了机场威胁与差错 因素集，针对存在的问题提出了相应的解决措施。

场威胁与差错是指诱发机场工作人员 出错的各类因素和背离意图或预期的 不确定行为。

机场运行因素是构成航空运输 事故链中的重要环节，而人是机场运行环境
中最灵活、最具有价值，同时也是最不稳定 的因素，其中包含大量显性或隐性的不确定 性影响因子。

不良的人造环境与其他威胁 与差错因素通过相互“耦合”、“发酵”，可 能会导致严重的航空灾难。

研究表明，如 果做好机场相应的安全保障、应急援救工 作，很多事故是可以避免的。

国内外民航组
织对此已提出了要求，I CAO （Intern ational 量呈逐年上升趋势。

据 F A A 统计，2007 年 全美共发生 370 起跑道侵入事件，其中 24 起险些导致航空器相撞，跑道侵入发生概 率达到 6.1 架次 / 百万架次。

我国民航近 50
年共发生 134 起二等和重大以上飞行事故， 其中有 65 起在机场区域内，45 起在临时机 场区域内。

现代机场具有占地面积大、设施多、作 业量大、人员多、运行环境复杂等特点，是 一个复杂巨型人造系统，其中存在着诸多威 胁与差错管理的薄弱环节，是风险和事故滋
表1 机场威胁与差错管理存在的问题 生的源头。

机场威胁与差错具有客观性、不 确定性、动态性、累积性以及可逆性等特征。

综合相关研究结果，现阶段机场威胁与差错 管理存在问题主要集中在组织和人力资源管
理、硬件设施管理、安全管理、信息技术四 个方面，如表 1 所示。

二、基于H F A C S 分析方法的机场威
胁 与差错因素分析 （一）HFACS 模型
HFACS 模型是 FAA 在里森教授的事故
Civ il Av iation O rgan izat io n ）公约附件 14 （ 机 场 部 分 ） 要 求 建 立 机 场 SMS （Saf et y 问题 示例
人力资源配置不合理，一线生产人员不足，且长期处于疲劳状态；
Management System ）对机场实行安全管理 ； 中国民用航空局下发了《机场安全管理体系 建设指南》指导性文件，以保障和提高机场 安全运营水平。

从已有文献来看，目前对机
场威胁与差错因素相关研究处于起步阶段， 相关研究较少。

笔者认为，美国 FAA 提出 的 HFACS 模型（H um an Facto r s Analy sis and Classification System ）对机场威胁与差 错因素的研究提供了重要的理论和技术支 撑。

一、机场运行安全现状及存在问题
近年来，随着空中交通流量急剧增长， 跑道侵入等不安全事件、事故征候的报告数
组织和人力 资源管理
安全管理
硬件设施 管理
信息技术
从业人员整体综合素质偏低； 监督制度不够完善，缺乏高效的监督机制； 业务培训不足，人员知识技能跟不上发展要求。

操作规程不健全； 安全监督不足； 危险品监控存在隐患； 管理方法和技术存在缺陷。

机场部分设施老旧、有待更新； 设备安全检修制度模糊； 监控系统落后于发展要求； 消防及其他安全设施配套不够完善； 机场跑道质量和容量落后于发展需求。

机场网络安全建设投入不足； 机场信息化技术管理的相关规范针对性不强； 机场信息技术设备跟不上发展的需求。

组织的影响
资源管理组织氛围组织程序
不安全的监督
监督不充分运行计划不适当没有纠正问题监督违规
不安全操作的前提
环境因素操作者状态人员因素
物理环境技术环境精神状态差心理状态差心理/生理局限团队资源管理个人因素
不安全的行为
差错违规决断错误技术错误知觉错误习惯性违规异常违规
图1 HFACS分析系统模型
致因模型基础上提出的，通过分析数以百计的飞机事故报告获得的经验性总结和提炼，在飞行事故／事件分析中成为被普遍接受的人因分类工具，它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状态，填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框架的空白。

HFA C S 模型定义了不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织影响四个层次的失效，如图1 所示。

（二）机场威胁与差错因素分析
1.机场人员的不安全行为
统计表明，几乎80%的航空事故与人的不安全行为有关。

不安全行为是指影响作业安全或导致事故发生的人的行为，是系统存在问题的直接表现，可分为差错和违规两大类。

差错包含：技能差错，执行常规任务中产生的错误，可能由于操作不慎，注意力分配不当等；决策差错，指在特定的情况下选择错误的行动，可能由于经验不足，缺乏训练或外界压力等造成；知觉差错，感知觉和实际情况不一致，出现视觉错觉和空间定向障碍，导致不正确的行为。

违规是指故意
违背政策、规章和程序，分为习惯性和偶然
性违规。

在机场具体运行环境当中不安全行
为因素如表2 所示。

表2不安全行为因
2.不安全操作的前提不安全操作的前
提是指直接导致不安全
行为发生的主客观条件，是不安全行为发生
的原因，包括：操作者状态,环境因素和人
员因素。

操作者状态经常影响人的工作绩效， 当任务要求超出个体的能力范围时会出现身 体和智力局限，埋下安全隐患。

环境因素分 为两大类：物理环境和技术环境，前者既指 工作环境，如跑道的高温、降雨、照明、杂 物等；技术环境包括设备、控制设计、界面 特征及检查单编排等，如机场车辆设计、可 用性及对环境的兼容性等。

人员因素强调人 员的准备状态、认知和压力，机场人员常为 许多不安全行为的产生埋下了隐患。

如没有 遵守休息制度、训练不足、药物滥用等，在 执行任务过程中信息沟通不畅、缺少团队合 作等。

机场不安全操作的前提条件因素如表 3 所示。

3. 不安全的监督 机场监管是对机场运行品质进行监督和 监察，及时发现问题，解决问题，保证机场 安全、高效运行的过程。

不安全的监督，主 要有监督不充分、运行计划不恰当、没有纠 正问题和监督违规。

监督不充分是指没有向 监督者或组织者提供专业的指导、培训，监 督者因为主客观原因没有履行监督职能等。

如没有提供充足的机场团队资源培训，机场 人员协作能力将会受到很大的影响，必然增 加差错的概率；运行计划不恰当指没有提供 足够的指令时间，工作负荷过量，没有为机 场人员提供足够的休息机会等；没有纠正问 题指管理者知道人员、培训和其他相关安全 领域的不足之后，仍然允许其持续下去的情
况；监督违规指管理者或监督者有意违反现 有的规章程序，机场不安全的监管因素如表 4 所示。

4. 组织影响 机场威胁与差错的根源在于管理层缺乏
有力的监管，在组织层面上和技术层面上存 在漏洞。

机场管理中上层的不恰当决策会直 接影响监督实践和操作者的状态和行为。

组 织影响是通过组织过程进行作用的，通常具 有间接性、隐性的特点。

多数难以发现的隐 性差错包含在资源管理、组织氛围、组织程 序的相关事件中。

资源管理不当主要指组织 资源分配及维护决策存在问题 , 如机场人力
资源、资金、设施等管理不当等；不良的组 织氛围是影响员工绩效的多种变量，包括组 织结构、组织文化和政策。

组织程序漏洞主 要涉及组织运营过程中的行政决定和流程安
表3 不安全操作的前提因素
表4 不安全的监督因素
排 , 组织制定某些训练计划，标准不完善等。

组织对机场整体安全、持续可靠的运行发挥 着非常重要的作用。

在组织层面上机场威胁 与差错影响因素见表 5。

三、改善机场威胁与差错管理的措施 （一） 完善机场组织体系建设
对机场威胁与差错因素的分析我们可以
发现，人犯错误不是孤立的，而是在一定的 组织管理条件下发生和发展的。

组织在机场 运行系统中起着主导性作用，应完善组织结 构，决策层要分工明确、合理分配资源；创 建良好组织文化氛围，正确协调、解决组织 内部矛盾；简化组织程序，保障组织内外部 信息沟通渠道畅通，提高工作效率；完善并 创新组织运行的相关规章和法规。

有效屏蔽
威胁与差错的产生，提高组织运行效率，保
础设施的配置，优化通信网络，加强信息沟 [9] Gaur D ．Hum an f act o r s an aly sis an d cl as sifi c ati o n system applied to civil aircraft 障机场安全、高效生产。

通，提高系统的可靠性。

软条件指保障机场 accidents in India [J ]．Aviation ，Space ， （二） 完善机场安全监督机制
2010 年，ICAO 召开高层安全会议，通
安全运行的配套机制，如环境条件、文化氛 围、监管、夜间轮班等。

营造良好舒适的工
an d En v ir o n m e n t a l Me d ic i n e ，2005， 76(5) ：501—505.
过了在普遍安全监督审计计划（U SOAP ） 作环境以及和谐的文化氛围；合理优化工作 [10] 道 格 拉 斯 A . 维 格 曼， 斯 科 特 A . 夏 佩
中采用持续监测方式（CMA ）的决议，强 流程、方式、时间和工作量；制定严格的监 尔 . 飞行事故人的失误分析——人的因 调了安全监督的重要性。

机场应该建立一套 管机制、合理的激励机制和日常检查与维护 素分析与分类系统 [M ]. 天津 ：中国民 完善的监督检查、安全评估和审计机制：组 机制，提高人—机—环界面的兼容性。

航出版社，2006.
建一批高素质、专业化的机场安全监督队伍， （五）加强机场安全文化建设
[11] 王永刚 , 余海燕. 基于 HFACS 危险源辨
进一步组建相应的专家咨询库；运用准确的 民航安全的重要基础是民航安全文化。

识研究 [J ]. 2008，10.
安全评估和诊断方法对机场运行动态进行评 构建机场安全文化建设必须以“安全第一，预 [12] D o u g l a s A. W i e g m a n n ，S c o t t A .
价，完善运行品质监督预警系统和快速应对 防为主，综合治理”为主线，要求贯彻到各 Sh app ell ．A Human Err or Analy sis of 机制；对机场威胁与差错进行实时的全方位 个工作层面。

在制度上，构建完善的规章体 Commercial Aviation Accidents Using the 的有效监控，及时发现并解决问题，将风险 系和严格的执行规范；思想上，坚持科学的 Human Factors Analysis and Classi fi cation 消除或降低到可接受水平。

（三）构建机场工作人员选拔培训 安全思想、管理方法和正确的价值观；行动上， 持续推动机场安全理念创新，指引机场安全协 Sy stem (HFACS ) [J ], Office of Aviation Me d i c i n e Wa s h i n g t o n , D . C . 20591， 机制
调有序的发展。

在安全文化建设过程中需要统 2001，02.
借鉴航空医学和航空心理学相关研究成 筹规划，避免与主文化不协调的亚文化的出现。

[13] 吕春玉，房春花. 人为因素分析与分类
果，机场人员选拔应该排除具有事故倾向特 每个机场所处地域、等级及发展战略等具体情 系统 (HFACS ) 及事故个例分析 [J ]. 中国 征的人群，从人的因素的源头上排除机场运 况不同，需要根据具体情况综合分析构建适合 民航飞行学院学报，2009，02. 行威胁与差错潜在人为因素，建立一套完善 特定机场发展的安全文化体系，在威胁与差错 [14] R o g e r M o t z k o . T h r e a t a n d E r r o r
的人员选拔培训机制。

机场人员选拔培训要 前构筑一道坚实的防护墙。

Management and Hazard Identi fi cation on
杜绝搞形式、简单化，必须认真严肃对待。

Airports [J ]，FAA ，ATO Safety ，2011，
表5 组织影响因（SMS ）的原因透析 [J ]．航空安全，2006，
07.
[6] 杜红兵，李珍香. 进近着陆运输飞行事故 原因及预防对策研究 [J ]. 中国安全科学 学报，2006，16(6):118-122.
[7] 徐艳楠 , 夏洪山. 浅谈民航机场风险特点 与风险度 [J ]. 中国科技信息，2011，07. [8] 刘汉辉. 民用航空安全之道 [M ]. 中国民 航出版社，2008，5.
设置选拔培训机构，引进高素质的专业人才，
对机场从业人员进行初始选拔；建构机场从
业人员 TRM （Team Resources Management ） 培训体系，同时合理、有效的组织人员进行 培训，在培训结束后要有可靠、有效的考核 机制，对培训结果有效反馈；培训要符合员 工的发展要求。

（四）创造良好的机场工作条件
机场工作条件可分为硬条件和软条件。

硬条件指供运行人员直接使用的设施设备， 如机场跑道、机坪、地面车辆等。

要完善基
参考文献
[1] 刘刚. 机场安全风险识别和评价预警问题 研究 [D ]. 南京：航空航天大学，2008. [2] 李奎 . 航空安全管理 [M ]. 航空工业出版 社，2011，02.
[3] 罗帆. 航空灾害成因机理与预警系统研究 [D ]. 武汉 : 武汉理工大学，2004. [4] 国际民用航空组织. 机场设计和运行之机 场许可证 ( 机场 ) [S ]. 国际民用航空公约 附件 14 卷，2004，7:20-21.
[5] 李 龙 海. 民 用 航 空 引 入 安 全 管 理 系 统
02.
[15] 孙佳，高洪江. 我国民航安全管理体系建
设与实施分析 [J ]. 中国铁路，2012，04. [16]
李茜. 中国机场安全审计的作用、成效
及发展 [J ]. 中国民用航空，2011，09. [17] 马 锐， 李 敬， 袁 修 干， 等. 中 国 民 航
1980~2009 年间运输飞行事故人的失误 分析 [J ]. 航天医学与医学工程，2011，04. [18] 高霞，张俊娟. 浅析组织文化主要理论
对组织行为的影响 [J ]. 2004，05.
（编辑 徐晓明）。