全膝关节置换术后间歇充气压力装置使用开始时间研究

全膝关节置换术后间歇充气压力装置使用开始时间研究
周媛苑;陈文月;陈正香;戴进
【摘要】目的探讨全膝关节置换术患者术后早期使用间歇充气压力装置预防下肢深静脉血栓的效果及安全性。

方法将91例行单侧全膝关节置换手术患者随机分为早期组44例、晚期组47例,术后两组均行常规抗凝治疗及护理;早期组术后返回病房当天行间歇充气压力装置治疗2h,以后每天2次,每次2h;晚期组术后1d开始行间歇充气压力装置治疗,频次与时间同早期组。

结果两组出血量及术后各时段VAS 评分比较,差异无统计学意义（均P〉0.05）;早期组未发生DVT,晚期组4例（8.51%）发生DVT;早期组术后3d大腿肿胀程度显著轻于晚期组,术后3d、14d 膝关节活动度显著大于晚期组（均P〈0.01）。

结论全膝关节置换术后早期应用间歇充气压力装置辅助治疗,不会增加出血量及疼痛;可有效预防下肢深静脉血栓形成,减轻术肢肿胀及改善膝关节活动,有利于术侧肢体康复。

【期刊名称】《护理学杂志》
【年(卷),期】2017(032)020
【总页数】4页(P1-4)
【关键词】全膝关节置换术深静脉血栓间歇充气压力装置出血疼痛骨科护理【作者】周媛苑;陈文月;陈正香;戴进
【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院骨科,江苏南京210008;南京大学医学院附属鼓楼医院骨科,江苏南京210008;南京大学医学院附属鼓楼医院骨科,江苏南京210008;南京大学医学院附属鼓楼医院骨科,江苏南京210008
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis, DVT)是膝关节置换手术(Total Knee Arthroplasty, TKA)常见的并发症之一，在未能进行有效预防的患者中发生率为41%～85%[1]。

DVT的形成可造成患者疼痛、肿胀，影响到术后的功能锻炼和康复，并且可能导致致死性肺栓塞[2]。

而术后发生DVT所需的一系列治疗措施导致住院时间延长、患者费用增加，并可能影响术后功能锻炼的效果，因此积极预防DVT的发生具有重要的临床意义。

间歇充气压力装置(Intermittent Pneumatic Compression, IPC)是目前下肢DVT的有效物理预防措施[3]。

IPC常见的有足底
泵和大腿梯度气压泵，部分研究显示后者的疗效优于前者。

但IPC的使用时机仍
然存在一定的争议，有学者认为应该尽早应用，亦有专家认为早期应用可能会导致患者出血量增加，建议术后第2天开始使用[4-5]。

为明确术后IPC使用开始时机，对全膝关节置换手术患者采用前瞻性随机对照研究，结果报告如下。

1.1 一般资料本研究计划获得医院伦理委员会批准。

于2015年9月至2016年9月选取全膝关节置换手术患者作为研究对象。

纳入标准：膝关节负重位X线可见
明显骨质增生，单侧或双侧关节间隙变窄或消失，髌骨关节可出现病变；MRI或CT可见严重关节软骨、半月板损伤等；近期无全身或局部感染现象；无严重并发
疾病；均自愿签署知情同意书。

排除标准：排除合并心脏病、肾衰竭、肺功能障碍等严重脏器官疾病；排除合并再生障碍性贫血、白血病等出血性疾病；凝血异常。

手术采用前内侧入路，使用后交叉替代型骨水泥假体。

手术全程使用止血带，如手术复杂需二次使用止血带则将该病例排除。

按上述标准纳入患者95例，均为单侧置换术。

根据信封随机法分组分为早期组45例、晚期组50组。

研究过程中早期
组1例、晚期组2例术中再次使用止血带，晚期组另1例出现急性肾衰竭被排除。

最终早期组44例、晚期组47例完成全程研究。

两组一般资料比较，见表1。

1.2 方法
1.2.1 干预方法
1.2.1.1 IPC的应用患者意识清楚，无面色苍白、呼吸急促等不良反应后返回病房。

术后6 h开始使用低分子肝素钠皮下注射,40 mg/次，1次/d，连续14 d。

两组均使用大腿梯度气压泵(KENDALL SCD压力感应7326型，美国Tyco公司生产)。

①早期组：患者术后回病房即行IPC治疗，测量患者正常肢体的大腿根部周长，
选择合适的腿长型腿套，S(短型腿套)<55.9 cm，M(中型腿套)56.0～71.7 cm，
L(长型腿套)71.8～91.4 cm。

松紧为可在腿和腿套中伸进2个手指为宜。

梯度压力：大腿、小腿、足踝压力设置依次为35 mmHg、40 mmHg及45 mmHg。

每次治疗2 h，当天治疗1次，以后每天2次，2次治疗间隔6 h。

②晚期组。

患
者术后次日晨开始IPC治疗，治疗方法、频次与间隔时间同早期组。

1.2.1.2 DVT预防护理措施两组均同期行下述护理：①体位护理。

术后患者腘窝后方容积减小，72 h内患肢置于屈髋屈膝30°，使膝关节周围血管和软组织张力降低，有利于止血。

同时膝关节抬高，使腘静脉张力下降，利于静脉血回流。

避免单独在膝关节下垫枕。

②早期主动运动。

a.踝泵运动，通过踝关节的最大背伸、屈跖运动和最大的内翻与外翻(环转)运动，以促进下肢血液循环和淋巴回流。

术前指导患者掌握正确踝泵运动方法：背屈10 s，放松5 s，再跖屈10 s(此为1个单元)。

患者全麻清醒回室后即开始练习，每次锻炼10～20个单元，每天锻炼10～15次。

b.股四头肌、腘绳肌的主动舒缩运动，收缩10 s，放松10 s，重复10次为一组，每次训练做10组，每天2次。

c.术后1～2 d，遵医嘱指导患者进行膝关节主动屈伸运动。

d.术后2 d根据患者病情恢复情况指导其进行患肢股四头肌等长舒缩锻炼,以及踝关节屈伸锻炼。

1.2.1.3 病情观察术后认真听取患者对疼痛的主诉，密切观察患肢肿胀程度、皮肤
颜色、温度、浅静脉充盈情况、皮肤感觉、直腿伸踝试验等。

如果患肢肿胀、疼痛加重，应考虑DVT的可能，及时通知医生，以便早期处理。

应用抗凝药期间，观
察伤口渗血及引流情况，如发现有出血倾向，立即给予处理。

1.2.1.4 生活及饮食指导围手术期严格禁烟，避免尼古丁使末梢血管收缩、血流减少、血管内膜变化引起胆固醇沉着。

术后适度补液，指导患者多饮水，改善术后血液的高凝状态。

进食清淡易消化的饮食，多食新鲜、富含纤维素的水果蔬菜，忌食辛辣刺激、油腻、高胆固醇的食物。

保持大便通畅，避免因用力排便而使腹压增高，影响下肢静脉回流。

1.2.2 评价方法①术后出血量。

于患者回病房后、术后第3天复查血常规，并根据下列公式计算患者的术后输血量：总计失血量(Total blood loss，TBL)=血体积变化+输血量；血体积变化通过测定的红细胞计数、血红蛋白含量和患者总体血容量计算。

运用Gross[6]方程，在计算血容量、隐性失血量的基础上估算总失血量[7]。

②疼痛程度。

术后返回病房、24 h、48 h，应用视觉模拟评分法(VAS)[8]测评疼
痛程度，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分重度疼痛。

③患肢肿胀程度及活动度。

于术前、术后3 d及术后2周时测定术侧大腿周
径(髌上10 cm)及膝关节活动度。

④下肢DVT评价方法及标准。

护理人员观察和
询问患者，如出现疼痛、肢体肿胀、浅静脉曲张等，立即行双下肢深静脉造影，发现腘静脉或腘静脉以上血栓诊断为近端深静脉血栓。

无症状者于术后4～7 d进行常规双下肢深静脉造影确定。

1.2.3 统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计分析，行χ2检验、t检验。

检验水准α=0.05。

2.1 两组下肢DVT发生率及术后出血量比较见表2。

晚期组有2例血栓位于髂静脉，1例位于胫后静脉，1例位于腓肠肌静脉丛，均进行溶栓治疗。

3例溶栓成功；1例位于髂静脉的血栓未完全消失，继续对症治疗，14 d后好转。

2.2 两组术后VAS评分比较见表3。

2.3 两组大腿周径增幅及膝关节活动度比较见表4。

下肢DVT是全膝关节置换术后主要的并发症之一，主要是因为具备了形成血栓的
必要条件即符合了Virchow定律[9]:血流缓慢(术前由于关节疼痛而活动量少, 术后制动等)、血液高凝状态(手术创伤、高龄、制动等)以及血管内皮损伤(术中关节脱位、截骨时直接损伤、血管扭曲等)[10]。

接受骨科大手术患者需常规进行静脉血
栓预防，预防的方法包括基本预防、物理预防和药物预防。

物理预防措施有足底静脉泵、IPC及梯度压力弹力袜等，均利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留以降低术后下肢DVT的形成[11]。

既往研究表明IPC的预防效果与药物抗
栓接近，亦有研究建议综合使用药物及气压治疗进行预防[12]。

由于大部分血栓出现在术后24 h内，血栓多较小，85%～90%的血栓发生在腓肠肌静脉丛，只有10%～15%的血栓发生在股静脉或腘静脉，且多由远端静脉血栓向近端衍生所致。

所以手术后尽快应用IPC预防腓肠肌静脉丛血栓相当重要。

行IPC治疗还可以促
进静脉血流和淋巴液的回流加速, 加速组织水肿消退, 故在消除肢体肿胀方面效果
显著[13]。

IPC周期性加压、减压的机械作用可产生搏动性血流，可防止凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附而防止血栓形成[14]。

IPC预防血栓的另一机制可能与增加体内纤溶系统活性有关。

IPC周期性挤压作用可增加血管内皮细胞tPA活性[15]。

骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12～24 h。

术后开始预防时间距离手
术越近，抗凝疗效越显著。

而物理预防措施并不会显著增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用[16-17]。

本研究早期使用IPC，无DVT的发生，而晚期组发生DVT 4例，发生率为8.51%，两组比较虽然差异无统计学意义(P>0.05)，但早期使用IPC仍显示出一定优势。

表4结果也支持该观点：两组患者术后3 d
的大腿周径均明显增加，提示术后肿胀明显，但早期组周径增幅显著小于晚期组；
早期组的膝关节活动度在术后3 d和14 d显著大于晚期组(均P<0.01)。

表明早期组肢体肿胀度相比于晚期组轻，关节活动范围相比于晚期组大，可见TKA患者术后回室后立即行IPC治疗可保证既不引起动脉缺血，又不影响静脉回流，可以加速组织水肿消退。

本研究所用IPC最大压力为45 mmHg，最大压力持续时间为11 s。

早期使用IPC不会显著增加患者的疼痛感受(两组各时间VAS评分比较,差异无统计学意义，均P>0.05)。

这些都有利于后期功能锻炼与康复。

本研究还需深入细化之处：本研究晚期组4例发生DVT,但未发现因使用IPC而发生栓子脱落；国内外也无相应的文献报道，但是也不能排除早期使用IPC有使术中产生的血栓栓子脱落的可能，因此在进一步的研究中，要加入术后即刻的多普勒下肢血管彩超的监测，确保患者的安全。

IPC的操作治疗较为简单，但在实施早期治疗过程中，护理人员需要与患者沟通，使患者积极配合，认识到早期IPC治疗的优点，并在使用时观察泵的运行情况，避免出现管路打折、刮蹭等情况。

此外，应根据患者身高、腿围情况选择合适型号的腿套，治疗过程中严密观察患者是否出现不适感。

综上所述，对全膝关节置换患者术后返回病房后即行IPC治疗，在不增加患者出血量和疼痛的情况下，可有效降低DVT发生率，减轻患肢肿胀，促进患者康复。

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