新版手术权限申请表
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手术医师手术权限申请审批表
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联络电话
申请手术医师等级（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术等级（√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
管理委员会意见：
主任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请等级及手术等级，若按要求同意其开展部分更高等级手术须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必需为主任医师或进修学习后高年资主治医师及以上职称。
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术操作步骤，能独立优质完成对应等级手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对方法，对手术疗效及所施手术病例病情转归有较强预判能力。
申请医生署名：
科室讨部签章：
年月日
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联络电话
申请手术医师等级（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术等级（√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
管理委员会意见：
主任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请等级及手术等级，若按要求同意其开展部分更高等级手术须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必需为主任医师或进修学习后高年资主治医师及以上职称。
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术操作步骤，能独立优质完成对应等级手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对方法，对手术疗效及所施手术病例病情转归有较强预判能力。
申请医生署名：
科室讨部签章：
年月日