左心房粘液瘤切除术

左心房粘液瘤切除术
1. 适应症
1、左房黏液瘤确诊后，为改善症状和避免发生严重的并发症，应及时进行肿瘤切除术。

如病人发热、血沉增快、全身虚弱，经检查排除亚急性细菌性心内膜炎与风湿性瓣膜病，也应手术，不必等待，以免病情进一步恶化。

据报道约8%的心脏黏液瘤病人在等待手术期间死亡。

近10年来在长海医院经治的112例心脏黏液瘤病人中8例为急诊手术，无1例病人在等待手术期间死亡的情况发生。

2、肿瘤部分阻塞二尖瓣口，引起急性心力衰竭与急性肺水肿，经短时治疗病情不好转者，应立即进行气管插管辅助呼吸，施行急症手术。

3、黏液瘤碎片脱落，引起脑血管或周围血管栓塞，发生偏瘫或肢体栓塞时，经积极治疗待病人意识清醒，病情稳定后，也应及早手术。

2. 禁忌症
1、黏液瘤病人伴发严重瓣膜阻塞，突发性心搏聚停与暴发性肺水肿，经积极抢救心脏不能复苏，病人处于深度昏迷者。

2、黏液瘤发生多发性脑血管栓塞及周围重要脏器血管栓塞，病人处于极度衰竭状态，并有肝肾功能障碍，或胃肠道出血时已丧失手术治疗的时机。

3. 最佳时间
当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备
1、消除一切感染病灶。

2、纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。

3、纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。

4、术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。

5、术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。

6、术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。

7、重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液(gik)，以保护心肌。

8、术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。

让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。

5. 术前注意
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6. 手术步骤
1、切口：胸骨正中切口。

纵行切开心包。

建立体外循环。

2、于房间沟后方纵行切开左心房，显露粘液瘤。

3、将房间隔处的瘤蒂连同肿瘤一并切除。

切除时应先切除瘤蒂，然后小心地把肿瘤完整取出。

用大量生理盐水反复冲洗心腔，避免遗留肿瘤驵织引起栓塞或种植。

瘤蒂附着部周围的房间隔组织切除直径1cm的范围，以防局部复发。

4、间断"8"字缝合房间隔缺损处。

如缺损较大应用补片法修补。

5、缝合左心房切口。

7. 并发症
1、栓塞：黏液瘤切除手术发生栓塞的主要原因为探查时过度搬动和挤压心脏，或做体外循环插管时，引起瘤体碎片脱落;切除肿瘤时强行提拉瘤蒂发生瘤体破碎。

如发生上述情况，应反复冲洗左、右4个心腔，避免肿瘤碎片隐藏在心室的肌小梁内。

冲洗后应鼓肺促使血液从肺动、静脉内溢出，使有可能脱落至肺血管内的碎片随血液流出，然后暂时松开主动脉阻断钳，使血液回流入左室吸除后再阻断主动脉钳进行冲洗检查。

瘤体碎片栓塞的部位多见于脑血管，也可发生于其他部位的血管。

术后早期表现是病人的意识不清，发生抽搐，并出现偏瘫、失语等定位体征。

治疗的方法主要是采用头部降温，利尿脱水，应用甘露醇降低颅内压等措施，使病人渡过危险期，促使康复。

但预后较差，多数病人遗留不同程度的偏瘫。

其他较大的动脉栓塞，确定诊断后，可手术摘除瘤栓。

2、急性心力衰竭：心脏黏液瘤切除后，解除了二尖瓣的梗阻，由于心肌的代偿功能较好，术后发生心力衰竭的机会较少。

发生这种并发症的主要原因，是对该病的病理生理特点认识不足，术后短期内补充液体特别是胶体液过多过快，造成容量负荷加重，引起急性左心衰竭，严重者可并发急性肺水肿。

治疗措施主要是静脉注射毛花苷丙与呋塞米，静脉持续滴注多巴胺或多巴酚丁胺，增强心肌收缩功能;快速利尿脱水，减轻心脏的容量负荷。

应用硝普钠等扩血管药物，降低压力负荷，采用呼气末正压辅助呼
吸，减轻肺泡间质水肿，增强肺泡的弥散功能，避免缺氧与加重心力衰竭。

3、心律失常：据文献报道心脏黏液瘤术后最常见的并发症为心律失常，如频发房性早搏、室上性心动过速、房颤和传导阻滞，这可能与心房切口和切除部分房间隔有关。

这类心律失常通常为一过性，如不影响血流动力学可不作处理，如有明显症状和血流动力学改变时，可根据情况做适当处理，室上性心动过速可应用维拉帕米缓慢静脉注射将心率控制在100～120次/min，心动过缓可静脉滴注异丙肾上腺上腺上腺素，将心率提高到70～80次/mm。

据文献报道，有时可发生Ⅱ、Ⅲ度传导阻滞，术后早期采用心外膜临时心脏起搏，如2周后仍不能恢复则需安装永久起搏器。

8. 后遗症
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9. 术后饮食
手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜，多吃蛋白质含量高的食物(如鱼类、蛋类等)和含不饱和脂肪酸的食物(如玉米油、橄榄油、葵花子油等)，少吃饱和脂肪酸含量高的食物(如动物油、奶油等)。

10. 术后护理
1、监测血压、心率、心律。

防治心力衰竭。

2、控制输液量和速度。

3、选用抗生素，防治肺部并发症。

11. 注意事项
1、开胸后进行心外探查和建立体外循环，以及主动脉阻断之前应避免触碰和挤压心脏，摘除肿瘤时注意避免盲目分离和使用暴力牵拉，其目的在于预防肿瘤碎裂脱落，力争完整摘除肿瘤。

2、应用大量生理盐水反复冲洗心腔，避免残留肿瘤碎片。

3、仔细探查心脏的4个腔室，避免残留并存的其他黏液瘤，据报道15 %右室黏液瘤伴存心房黏液瘤。

个别作者甚至提出要切开升主动脉和肺动脉进行探查，之后才能开放主动脉阻断钳。

4、确定房室瓣功能是否正常，如瓣膜受累，切除后，应通过成形重建其功能。

5、所有同期手术，例如冠状动脉搭桥术，瓣膜置换术均应在摘除肿瘤后进行。

6、心内回吸的血液应通过滤过装置以防发生肿瘤微栓。

12. 手术影响
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