89期：病历属性及其医患双方权利与义务

病历属性及其医患双方权利与义务(一)

——摘自中国法院网

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动行为的记录。病历直接产生于医疗活动之中，是来自临床的第一手资料。病历所表现出来的证据属性是对医患双方权利义务发生影响的基础。

在医疗活动、确认责任和处理纠纷过程中，病历的证据属性包括医学证据和法律证据的双重属性。一方面，病历是据以诊断治疗和医学研究的依据。通过直接、科学、系统的医疗信息收集所形成的病历，不仅是医务人员诊断和治疗疾病的依据，而且也是医学研究和教学的重要资料，更重要的它还是患者健康状况的档案。因此，病历具有医学科学意义上的证据属性。另一方面，病历是据以确定医患双方承担法律责任的依据。病历是处理医疗纠纷并依法确定医患双方的民事、行政和刑事责任的法定证据。属于关于医疗行为的原始证据和直接证据，具有完全的证明力。因而，病历具有据以实施鉴定、判别是非、明确责任、解决争议等法律意义上的证据属性。为了确保病历的规范性制作，国务院及卫生部采取制定行政法规、规章的形式，对病历的制作和管理等技术性规范均作出了明确规定。

除门（急）诊病历外，住院病历的所有权属于医院。这种权利包括了所有权的占有、使用、处分和收益等全部权能，但其中处分权是受档案法和卫生行政法规所拘束的权利。从医患双方的病历权利内容来看，医方依法行使病历权利的内容：一是病历制作权。医方是病历的制作权主体，病历的制作必须是具有相应资格的医务人员依职务行为所为。不具备医学知识和医务技术的患者是没有病历制作权的。二是病历管理权。除特定条件下门（急）诊病历可以由患者保管外，住院病历和门（急）诊病历依

法由医疗机构保管。医疗机构保管病历达到规定年限和病历已经不具保存价值时，可以决定销毁且不须征得卫生行政机关和患者同意。三是病历使用收益权。包括疾病诊断的使用和医学研究成果的收益等两个方面。病历虽然记载的是患者的疾病资料，但属于医疗机构的医务技术档案，也是疾病信息和医学经验的积累并赖以进行医学研究的科学资料。而患者的病历权利仅指知情权，包括病历查阅、复制、咨询等权利。

从医患双方的病历义务内容来看，医方依法必须履行相应的病历义务：一是规范制作病历的义务。即医方负有保证病历客观、真实、准确、及时、完整的义务。制作病历应当符合卫生行政法规和规章的规定。医务人员应当真实详细地记录患者的病情变化和诊断治疗过程，不可遗漏和空缺，不能为掩盖原病历的真实性而违背客观事实进行涂改、更换、事后补充和伪造。病历的书写应该在法定期限内完成并在时间上有连续性。二是告知和协助查阅的义务。医方应当如实告知患者的病情发展、变化及诊疗可能带来的不良后果和危险。患者需要依法定程序对病历进行查阅或复印时，应当予以协助和配合。三是保密和妥善保管义务。对与疾病诊疗相关的患者隐私，医方必须履行保密义务。在未得到患者许可的情况下不得泄露给他人，确保其隐私权不受侵犯。同时，医疗机构作为法定保存诊疗档案的机构，应妥善保管病历资料。而患者的病历义务主要指协助医方保证病历完整性的义务，即在查阅、复制病历过程中，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。