杭州市职工工伤保险费用支付申报表
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（章）
年月日
说明：1、本表上报需一式二份。
2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。
填报人：联系电话：填报日期：
杭州市职工工伤保险费用支付申报表
单位名称：单位编号：
职工基本
情况
姓名
性别
本人
工资
工伤
时间
伤残
等级
社会保障号
护理
等级
项目
申报费用
核定费用
单据
金额
单据
金额
医疗费
就医路费
（急诊）
康复器具费
伤残鉴定费
一次性伤残
补助金
按本人工资的标准计发
计：
丧葬补助金
按上年杭州市职工月平均助金
按上年杭州市职工月平均工资60个月的
标准计发
计：
护理费
按上年杭州市职工月平均工资%的
标准计发
计：每月元从年月起
定期伤残
津贴
按本人工资的%计发。
计：每月元从年月起
供养亲属抚恤金
姓名
性别
出生年月
与亡者关系
待遇核定
按本人工资
%标准计发：计每月元
从年月起
%标准计发：计每月元
从年月起
%标准计发：计每月元
从年月起
单位意见
（章）
年月日
社保经办机构意见
年月日
说明：1、本表上报需一式二份。
2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。
填报人：联系电话：填报日期：
杭州市职工工伤保险费用支付申报表
单位名称：单位编号：
职工基本
情况
姓名
性别
本人
工资
工伤
时间
伤残
等级
社会保障号
护理
等级
项目
申报费用
核定费用
单据
金额
单据
金额
医疗费
就医路费
（急诊）
康复器具费
伤残鉴定费
一次性伤残
补助金
按本人工资的标准计发
计：
丧葬补助金
按上年杭州市职工月平均助金
按上年杭州市职工月平均工资60个月的
标准计发
计：
护理费
按上年杭州市职工月平均工资%的
标准计发
计：每月元从年月起
定期伤残
津贴
按本人工资的%计发。
计：每月元从年月起
供养亲属抚恤金
姓名
性别
出生年月
与亡者关系
待遇核定
按本人工资
%标准计发：计每月元
从年月起
%标准计发：计每月元
从年月起
%标准计发：计每月元
从年月起
单位意见
（章）
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