浅谈“道标”胸腰椎椎体压缩性骨折伤残评定——附5则案例分析

浅谈“道标”胸腰椎椎体压缩性骨折伤残评定——附5则案
例分析
汤喜燕;郑永光;廖毅
【摘要】对“道标”中胸腰椎椎体压缩性骨折的标准进行细化,有助于促进此类损伤伤残评定的客观、公正.通过5件椎体压缩性骨折案例的分析,依据司法鉴定工作的实践经验,运用临床医学理论知识,结合损伤从轻到重的客观演变规律以及脊柱解剖学、生理学、病理生理学特点,利用叠加(累加)原则,初步拟定胸腰椎椎体压缩性骨折伤残等级评定的操作细则.根据椎体压缩程度结合其功能状况评定道路交通事故伤残等级,有望在司法鉴定工作中应用,提高鉴定意见的客观性与公信力.
【期刊名称】《中国司法鉴定》
【年(卷),期】2014(000)005
【总页数】2页(P104-105)
【关键词】脊柱;交通伤;胸腰椎;压缩性骨折;伤残鉴定
【作者】汤喜燕;郑永光;廖毅
【作者单位】温州医科大学司法鉴定中心,浙江温州325000;温州医科大学司法鉴定中心,浙江温州325000;温州医科大学司法鉴定中心,浙江温州325000
【正文语种】中文
【中图分类】DF795.4
随着社会的不断进步、人民生活水平的不断提高，机动车量猛增，交通事故发生率居高不下，致伤致残案件时有发生。

胸腰椎椎体压缩性骨折是常见的交通伤，在法医临床鉴定实践中较为常见。

《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）（以下简称“道标”）中规定：胸腰椎一椎体压缩性骨折压缩程度大于
1/3评定为十级伤残，二椎体压缩性骨折评定为八级伤残，一椎体粉碎性骨折评定为九级伤残[1-2]。

从十级到八级，伤残等级不断增高的三个条款规定不符合损伤
从轻到重、从量变到质变的演变规律，显得不客观、不公正。

尤其是二椎体压缩性骨折评定为八级伤残的规定，鉴定人理解不一，鉴定意见差距很大，是重新鉴定乃至投诉、诉频发的重要原因。

本文通过5件椎体压缩性骨折伤残评定案例的分析，结合临床医学理论及损伤程度的不同，初步拟定压缩性骨折伤残评定的操作细则。

这一条款细化，是司法鉴定实践的需要，既符合客观性，又体现公平、公正的原则。

1 案例
1.1 简要案情
案例1 蔡某，女，19岁。

2009年1月11日在车祸中受伤致腰背部疼痛。

X线
片示：腰2、腰4椎体压缩性骨折。

经鉴定人复阅X线片示：腰2、腰3、腰5椎体压缩性骨折，压缩程度均为轻微，未达1/3。

作出不构成伤残的鉴定意见。

案例2 某男，56岁。

2012年5月12日因交通事故受伤。

X线、CT片示：腰2、腰4椎体前柱见骨皮质多处断裂，但椎体压缩不明显。

作出八级伤残的鉴定意见。

案例3 某男，38岁。

2012年10月1日因交通事故受伤。

CT、MR片示：胸3、胸4椎体压缩性骨折，胸3椎体压缩约20%，胸4椎体压缩大于1/2。

最终作出
八级伤残的鉴定意见。

案例4 某女，50岁。

2012年1月16日交通事故受伤。

X线片示：腰1椎体压
缩性骨折，压缩最明显处高度10 mm，椎体后缘高度20 mm。

作出交通事故十
级伤残的鉴定意见。

案例5 某男，38岁。

2013年1月12日受伤。

X线片示腰1椎体压缩1/2以上，行切复内固定手术治疗。

最终作出九级伤残的鉴定意见。

2 讨论
2.1 胸腰椎椎体压缩骨折概述
脊柱分为前柱、中柱、后柱[3]。

前柱由前纵韧带、前面的纤维环和椎体前半部分
组成。

中柱由椎体后半部分、后部的椎间盘纤维环和后纵韧带组成。

后柱由后面的椎弓（包括棘突、椎板、关节突、椎弓根）和韧带结构（包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和关节突间关节囊）组成。

椎体压缩性骨折多指前柱有骨折而中柱无损伤，部分以中柱为轴，向前屈曲使后柱由于张力作用而出现损伤。

损伤的机制是前屈或侧屈，压缩骨折可发生在前方或侧方。

压缩性骨折最常见，脊柱前柱在压力下崩溃，后柱受牵张，中柱为活动枢纽，因此椎体后缘高度多为正常。

椎体压缩性骨折分为三度[4]：Ⅰ度椎体前柱楔形变，压缩小于50%，中柱、后柱完好，脊柱稳定性好；Ⅱ度椎体前柱压缩大于50%，累及中柱，椎体楔形变伴椎体韧带复合结构损伤。

X线示棘突间距增宽，可有关节突骨折或半脱位，常需手术固定治疗；Ⅲ度前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽未受压缩，但后上缘破裂，骨折片可进入椎管内，易致脊髓受压或损伤。

椎体压缩程度对脊柱的稳定性有一定影响。

当椎体前缘压缩超过1/2时，该节段
可出现约18°成角畸形（侧方成角）；压缩 2/3时，成角达25°；如果椎体前缘完全压缩，则侧方成角可达40°。

当两个以上椎体压缩性骨折时，脊柱总的成角是每个压缩的椎体的侧方成角之和。

椎体楔形压缩越严重，压缩椎体的数量越多，对脊柱稳定性的影响越大。

2.2 案例评析
案例1中腰2、腰4椎体压缩性骨折，压缩程度均为轻微，作出不构成伤残的鉴
定结论。

案例2中腰2、腰4椎体压缩程度不明显，作出八级伤残的鉴定意见。

相似损伤得出不同鉴定结论的原因是对道标标准理解不一致。

一种理解是硬抠条款。

“道标”4.8.3.b）只规定2个椎体压缩性骨折，没有规定椎体具体的压缩程度。

这样一刀切的评定不符合事物发展的客观规律，显然不公平、不公正。

我们认为，十级伤残的条款是所有评残的基准线，在此基础上损伤或后遗症加重一个档次，伤残向上提升一个级别，因此一椎体压缩1/3以上评定为十级伤残，二椎体压缩性
骨折应在均压缩1/3以上的情况下才能评定为八级伤残。

案例1的伤残评定较为
合理，但仍有所欠缺，应将二椎体压缩程度累加，若达1/3以上评定为十级伤残，未达1/3则应待6个月后视腰部活动功能丧失程度酌情评定为妥。

案例4、案例5中的椎体压缩程度均在1/2左右的，在“道标”中只有椎体压缩
1/3以上评定为十级伤残的标准，压缩程度1/2的损伤就没有相应的条款规定。

而椎体粉碎性（爆裂性）骨折构成九级伤残。

椎体压缩程度1/2以上时作用力和产
生的损伤后果与粉碎性骨折大致相当，因此当椎体压缩程度大于1/2时，也应考
虑评定为九级伤残。

案例4中腰1椎体压缩性骨折，压缩最明显处高度10 mm，椎体后缘高度20 mm，压缩程度达1/2，未评定为交通事故九级伤残是欠合理的。

案例5中X线片示腰1椎体压缩1/2以上，作出九级伤残的鉴定意见，较为合理。

案例3中胸3、胸4椎体压缩性骨折，胸3椎体压缩约20%，胸4椎体压缩大于
1/2，按照累加原则椎体总压缩程度为70%，大于2/3，应评定为八级伤残。

还有其他情况：一个椎体压缩1/3以上，另一个椎体压缩1/6以上（小于1/3），按
照累加原则，压缩程度累计1/2以上，应评定为九级伤残。

此外，还有三个及以上椎体压缩性骨折的情况，均可依据“道标”总则中3.6条伤残等级划分及伤残等级划分依据为基础，结合椎体压缩程度，运用累加原则，全面分析，综合评定。

2.3 评残实施细则
道标中关于椎体压缩性骨折的标准不够细化，本文拟定压缩性骨折的评定操作细则（见表1），以供参考。

表1 压缩性骨折评定操作细则椎体数量损伤程度伤残等级一椎体压缩1/3以上
十级伤残压缩1/2以上九级伤残压缩2/3以上八级伤残二椎体压缩程度累计1/3以上十级伤残一椎体压缩1/3以上，另一椎体压缩1/6以上（小于1/3）九级伤残两椎体均压缩1/3以上八级伤残一椎体粉碎性骨折，另一椎体压缩1/6以上八级伤残三椎体以上压缩程度累计1/3以上十级伤残压缩程度累计1/2以上九级
伤残压缩程度累计2/3以上八级伤残一椎体粉碎性骨折，其余椎体累计压缩1/6
以上八级伤残
3 小结
本文仅是对胸腰椎椎体压缩性骨折依据“道标”评残进行的适当细化。

“道标”中关于椎体压缩性骨折的伤残等级评定，应以一椎体压缩1/3以上评定为十级伤残
为基准线，二椎体均压缩1/3以上评定为八级伤残的规定为上限，结合累加原则，借助腰部活动度的检测，全面分析、综合评定。

参考文献：
[1]GB18667-2002，道路交通事故伤残等级评定标准[S].2002.
[2]道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料[M].四川：四川辞书出版社，2002：50-51.
[3]杨述华.脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2004：171-176.
[4]秦启生.法医临床学[M].北京：人民卫生出版社，1991：152-157.。