胰腺炎电子病历内容Word编辑

主诉：上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐。

现病史：该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。

疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。

呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。

病程中未进食水
专科检查
腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。

肠鸣音减弱。

辅助检查
胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L
病历小结
xxx男，56岁，主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”入院。

该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。

疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。

呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。

病程中未进食水。

查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分血压：125/85 。

急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。

肠鸣音减弱。

四肢活动好，双下肢无浮肿。

首次病程记录
xxx男，56岁，主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”。

以“急性胰腺炎“收入院。

病例特点：
1.否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史。

否认肝炎及结核病史。

2.该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。

疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。

呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。

病程中未进食水。

3.查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分血压：125/85 。

急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。

肠鸣音减弱。

四肢活动好，双下肢无浮肿。

4.辅检：胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L
初步诊断：急性胰腺炎。

诊断依据：
1.病史：上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐。

2.查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分血压：125/85 。

急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。

肠鸣音减弱。

四肢活动好，双下肢无浮肿。

3.辅检：胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L
鉴别诊断：
1.上消化道穿孔：既往多有溃疡病史，疼痛突发剧烈，腹透多有膈下游离气体。

2.急性结石性胆囊炎：以右上腹疼痛为主，并向右肩部放散。

治疗计划：
1.禁食水。

2.胃肠减压。

3.抑酸，抑酶，抗炎，补液，对症。

4.严密观察病情变化。

5.向家属交待病情。

xx 沟通记录
病人目前诊断为急性胰腺炎，现给予禁食水，胃肠减压，抑酸抑酶，抗炎，补液，对症。

向家属交代：此类病人病程长，病情重，花费大，住院期间有病情进一步加重的可能，有出现多器官功能衰竭等并发症的可能，严重时可危及生命，必要时手术治疗。

沟通结果：对病人病情已详细了解，同意我院治疗方案。

出院记录：病人主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”。

查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分血压：125/85 。

急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。

肠鸣音减弱。

四肢活动好，双下肢无浮肿。

治疗经过：1.行相关检查 2. 禁食3.胃肠减压4.抑酸抑酶.抗炎补液对症
5.积极治疗和预防并发症
出院时情况：无腹胀，无腹痛，排气正常，排便正常，进食正常。

出院医嘱：1.注意饮食
2.戒烟戒酒
3.定期复查。