2019ATA分化型甲癌指南解读-DavidCooper-中文-PPT文档资料

分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫
旧版 建议27 • 对甲状腺乳头状癌和可疑的嗜酸细胞癌患者应考虑
中央区 （VI区）颈淋巴清扫术。
• 不伴中央区淋巴结清扫的甲状腺全切术或近全切术， 可能适用于滤泡状癌；也可以用于乳头状癌和嗜酸 细胞癌，但术后需给予放射性碘治疗。 推荐级别 B
分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫
甲状腺癌中央区颈清扫 术语及手术分类的共识
• 治疗性颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴
结转移（术前、术中发现或影像学表现）(临床分 期 N1a).
• 预防性颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发
现淋巴结转移（临床分期 N0). 两者的区别非常 重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋 巴结转移所造成的影响是不一样的。 • 预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。
分化型甲状腺癌的甲状腺全切术
Hay I Surgery 2019
乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率
Bilimoria et al. Ann Surg 2019
•全国肿瘤数据库的52,173名患者 •随访中位时间:70 个月 •43,277为甲状腺全切术(83%)， 8946为甲状腺叶切除术(17%)
E
反对
中等
研究的数据
F
反对
好
RCT’s, MA’s, “精心设计及 进行的研究”
I
---------
不足
-----------
专家意见在该指南中所占的百分比
% of Recommendations
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0
Nodules
CA: Initial Mgt CA: Long term
乳头状甲状腺癌中进行预防性中央区 颈淋巴清扫术
• 优势 – 中央区淋巴结转移率高 （高达 50%） – 中央区淋巴结转移更常出现Tg水平不升高 (Sywak et al. 2019)
• 制定指南的原因 –为医生提供诊疗建议 –提供更一致、有效和可实施的健康管理 –改善诊疗措施的质量和患者的预后 –确立该学术领域的领导地位
甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版
结节的评估 结节的超声特征、细针穿刺活检
甲状腺切除术
手术的范围 ?预防性颈病人的选择 rhTSH准备
两种术式的复发率
两种术式的生存率
乳头状甲状腺癌手术切除范围影响复发率
Bilimoria et al. Ann Surg 2019
Hazard Ratio 1.4
1.35
1.3
1.24 P=.04
1.24 P=.04
1.25
1.2
1.15 P=.04
1.15
1.1
1.05
1.01
1 <1 cm
>1cm
分化型甲状腺癌的外科手术治疗 患者 1
• 40岁女性，甲状腺左叶1.4 cm的结节
• 活检：符合甲状腺乳头状癌
• 针对这位病人应该如何选择手术方式 ?
• 是否需要行“预防性”中央区(VI区)颈淋巴结清扫 术?
甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术 术语及手术分类的共识
制定该共识的专家组成员: Gregory Randolph, David Terris, Ralph Tufano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, and Robert Udelsman
分化型甲状腺癌的外科手术方式
旧版
• 建议26 对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲状 腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积 小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独甲状腺 叶切除术可能已经足够。 推荐级别A
新版
• 建议26 除非有手术禁忌症，对大于 1 厘米的甲状 腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶 切除术对于直径 <1厘米 、低风险、 单病灶且无头 颈部放射线暴露史或无颈淋巴结转移的的甲状腺乳 头状癌可能已经足够。 推荐级别A
甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗指南 （ ATA修订版）
David S. Cooper, M.D.
The Johns Hopkins University School of Medicine 美国甲状腺学会甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南
专家组主席
临床实践指南
• 指南的地位 –有系统制定的指导性声明 ，用于指引和协助 临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当 诊疗决定 (Institute of Medicine, 1990)
TSH抑制
T4治疗与监测 Tg，超声监测 晚期的甲状腺癌
证据等级
改编自USPSTF分类
证据等级 建议 证据水平
证据类型
A
赞成
好
RCT’s, MA’s, “精心设计及 进行的研究”
B
赞成
中等
受限于数量、质量、一致性 研究的数据
C
赞成
--------
专家意见
D
反对
--------
专家意见
受限于数量、质量、一致性
新版
• 建议27 对累及中央或外侧颈淋巴结的患者，进行治疗
性中央区颈淋巴结清扫术（ VI区 ）的同时应行甲状腺
全切术，以全面清除病灶。
推荐级别 B
• 建议27b 对没有累及中央区淋巴结的乳头状甲状腺癌， 特别对晚期原发肿瘤 (T3 或 T4期)，可选择预防性中 央区颈淋巴结清扫（同侧或双侧）术。对于体积小、非 侵袭性、 临床上不伴淋巴结转移的乳头状甲状腺癌和 大多数滤泡癌，可选择单纯甲状腺全切或近全切术，而 不进行预防性中央颈淋巴清扫术。推荐级别 B
1-2 cm
2-4 cm
Total Tx Lobectomy
Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status, Hospital volume, year of dx
乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率
Bilimoria et al. Ann Surg 2019
Hazard Ratio 1.6
1.5
1.49 P=.04
1.4
1.31 P=.009
1.31 P=.04
1.3
1.2
1.1
1.02
1 <1 cm
>1cm
1-2 cm
2-4 cm
Total Tx Lobectomy
Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status, Hospital volume, year of dx