犬伤门诊评审标准(试行)》解读

实行“自主、自愿”原则，向受种者或其监护人推 荐和告知疫苗品种、免疫效果、不良反应、禁忌症 以及其他注意事项，不得强制接种。接种前须填写 人用狂犬病疫苗接种知情同意书。此条再次重申知 情同意的重要性，必须按照国家规范要求填写知情 同意书，一方面是保护老百姓知情权益，另一方面 也是为了避免不必要的医疗纠纷。
1.犬伤门诊应配备5名以上工作人员，均须经过县级以上卫 生行政部门组织的犬伤处理和预防接种专业培训并取得上 岗资格。其中外科或全科医师不少于2名，且须参加市级 以上狂犬病暴露处置技术培训，能熟练掌握狂犬病暴露处 置技术和伤口处理技巧。
2.工作人员应穿戴工作衣帽，佩证上岗。 3.工作人员相对固定，新上岗人员应符合上述要求。 4.正常工作日工作人员不少于2名；节假日和夜间工作人员
1.伤口处理设施：有冷、热水可调节的脚踏式或感应式水笼头、消毒缸、长镊子、 治疗盘、污物桶、座椅、充足的无菌棉球。
2.预防接种设施：有接种台、体重秤、时钟、一次性注射器、一次性注射器毁型器 或安全盒、无菌干棉球或棉签、消毒缸、镊子、治疗盘、污物桶（生活垃圾及医 用垃圾分开盛放）、接种用座椅等。
3.冷链设施：至少有1台用于疫苗及被动免疫制剂储藏的冰箱，冰箱冷冻室及冷藏 室分别配备测温计，内备有至少1周用量的人用狂犬病疫苗及人用狂犬免疫球蛋 白或抗狂犬病免疫血清。
注意事项、疫苗介绍及收费标准、咨询投诉电话等。 3.实行“自主、自愿”原则，向受种者或其监护人推荐和告
知疫苗品种、免疫效果、不良反应、禁忌症以及其他注意 事项，不得强制接种。接种前须填写人用狂犬病疫苗接种 知情同意书。 4.必须同时提供国产和进口两种疫苗供受种者选择。 5.提供与狂犬病防制知识有关的健康教育和宣传服务。
建设工作要同步进行 ◦ 对于硬件相对落后且短时间内难以立即改善的犬伤门诊，
尤其要加大工作规范与管理制度的建设，尽量弥补硬件方 面的不足。
能否“化整为零”？
◦ 由于狂犬病暴露后处置的特殊性，要避免犬伤门诊功能区 域设置过于分散，门诊似有实无等情况出现，避免因各个 处置环节过于分散，信息流转出现问题而导致不规范的处 置，引发不必要的纠纷。
管理制度不仅是体现门诊规范程度的缩影，也关系 到医疗机构自身避免发生医疗纠纷和事故。
管理制度在《标准》中占分较多，因此也是硬件相 对较差的犬伤门诊在规范化建设过程中需要重点抓 好避免失分的部分。
1.疫苗和被动免疫制剂的供应按照《疫苗流通和预防接种 管理条例》及省有关规定执行。犬伤门诊要按照《预防接 种工作规范》要求，建立真实、完整的购进、分发、供应 记录。记录应当注明疫苗及被动免疫制剂的通用名称、生 产企业、剂型、规格、批号、有效期、批准文号、单位 （购销、分发）、数量、价格、日期（购销、分发）、产 品包装以及外观质量、储存温度、运输条件、批签发合格 证明编号或者合格证明、验收结论、验收人签名。记录应 当保存至超过疫苗或被动免疫制剂有效期2年备查。 2.一次性注射器材、一次性用品应“三证”齐全。要认真 贯彻执行《医疗废物处理条例》，对伤口处理、接种疫苗 和被动免疫制剂等相关废弃物要严格按规定处置。
也是规范化的一部分：
同时提供国产和进口疫苗供受种者选择，是为了给不同 经济条件的狂犬病暴露者更多优质疫苗选择的余地，也 可避免不必要的纠纷。
我省曾发生由于门诊工作人员未向暴露者告知有多种疫 苗可供选择而引起医疗的纠纷。
2010年全年均有进口人用狂犬病疫苗供应，原有诺华 和巴斯德两种进口疫苗，但2010年下半年巴斯德由于 某种原因停止供应，而诺华现仍可供货。
至少1名。
5名人员：1名伤口处理外科（全科）医生，配备1名护士； 2名接种工作人员；1名出纳。
由于狂犬病暴露后伤口处理的复杂性，必须要有外科（全科） 医师配备，而2人的最低限是出于互相监督和轮班的考虑。
2008年调查：全省犬伤门诊平均工作人员5.1人，但也有部 分仅1人（个体诊所或村卫生室）。
5.公用设施：有空调，资料柜，电脑、打印机及移动存储硬盘等接种资料信息管理 设备，桌椅、档案资料柜齐全，能满足日常工作的需要。候诊区与留观区备有休 息椅若干。
伤口处理设施和预防接种设施是必备的 冷链设施是保证疫苗质量和效力的必要设备 由于狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无
禁忌症，狂犬病免疫方案启动后不能因为疫苗接种导致 的局部或全身轻度不良反应而中断。这些不良反应通常 可用药物对症进行控制，因此应随时准备好抢救药品应 对过敏反应，消毒和抢救药品也是必不可少的。
数量、布局、设置、功能、人员、服务、培训
◦ 居民狂犬病暴露与就诊情况调查
暴露率 就诊率 伤口处置率 免疫接种率
依据： 1.卫生部：2009版狂犬病暴露预 防处置工作规范； DC：2007版狂犬病暴露预 防处置操作指南。
管理类指标占 6大指标，合计100分： 分达50％以上！
◦ 硬件建设10分 ◦ 配套要求25分 ◦ 人员要求25分 ◦ 狂犬病暴露处置门诊管理制度20分 ◦ 狂犬病疫苗及其被动免疫制剂及注射器材的管理10分 ◦ 服务要求10分
《犬伤门诊评审标准（试行）》解读
我国是全球狂犬病危害最严重的国家之一 我省是全国狂犬病报告病例数相对较多的省份 犬只管理和免疫率低
◦ 农业部门：40％左右? ◦ WHO：70-75％!!
加强犬伤门诊规范化建设，规范、有效开展暴露后 处置，是最后一道防线！
2008年两个专题调查
◦ 全省犬伤门诊设置现状本底调查
5人的要求和2人的低限，既是基于调查结果，也是为了避免 不具备条件的个体医开设犬伤门诊，不能规范开展暴露处置 工作而导致不良事件的发生。
1.宣传制度：犬伤门诊内应悬挂有关狂犬病防治知识的宣传图画，张贴或悬挂工作人员职责和 工作制度等。
2.物品登记制度：有生物制品出入库登记帐册及测温记录本，随时登记生物制品出入库情况， 每天2次测温并及时记录。
◦ 狂犬病暴露后处置有其特殊性和技术难度，从某种意义上 来说比计划免疫接种复杂，因此对门诊硬件和软件的标准 也更严格。
◦ 在统一的标准下，重点强化人员培训与制度管理，进行分 级建设和管理是非常必要的。
硬件建设是主要和关键的困难？
◦ 一定要树立“硬件与软件并重，管理要同步跟上”的理念 ◦ 人员培训与管理、各项管理制度、工作规范与流程等软件
要求门诊可以提供24小时全天候接种服务是为了人
民群众的生命考虑。而在夜间如何及时提供服务可 以斟酌选择。如有些地方是在醒目地方提供电话值 班的信息，而有些开设在医院内的即可整合医院急 诊资源进行24小时门诊。
在接种场所显著位置公示狂犬病暴露处置工作流程、 接种注意事项、疫苗介绍及收费标准、咨询投诉电 话等。此条是为了实行门诊“公开、公示、公信” 的原则，让老百姓真正能够知情选择，也为了避免 不必要的医疗纠纷。
区和留观区，布局合理，并且有明显标志。
5大区域是《规范》和《指南》的要求 08年调查
◦ 781家，平均25m2，48％分区不全，20％无伤口处理区或/和 接种区
暴露处置的特殊性：避免交叉感染 15m2要求的计算
◦ 候诊、接诊、观察区各1m2 ◦ 伤口处置区与接种区各6m2
冲洗设备、消毒器械、冰箱、接种器械、接种台面…
4.消毒及抢救药品：20%肥皂水、2～3%碘酒或75%酒精用于伤口清洗及消毒。设 置急救药品柜，配备1：1000肾上腺素5支及其它急救药品（盐酸异丙嗪 50 mg×5支，地塞米松5mg×5支，西地兰0.4mg×5支，重酒石酸间羟胺 1ml×5支，洛贝林3mg×5支，尼可刹米0.375g×5支，葡萄糖注射液20ml×5 支，葡萄糖酸钙注射液10ml×5支，5％葡萄糖250ml×3瓶，输液器2付），备 有体温表、听诊器、压舌板、血压计、紫外线消毒灯等器械。
3.疫苗和被动免疫制剂应按产品说明要求正确存放，不同 的厂家、批号、效期分别放置，标志醒目。
此条参照计划免疫门诊要求 依据：
◦ 《疫苗流通和预防接种管理条例》 ◦ 《预防接种工作规范》 ◦ 《医疗废物处理条例》
1.提供24小时全天候预防接种服务。 2.在接种场所显著位置公示狂犬病暴露处置工作流程、接种
6.工作报告制度：犬伤门诊按月统计工作情况，于次月3日前，报所在地县（市、区）疾控中 心，县（市、区）疾控中心于5日前汇总报市疾控中心，市疾控中心于10日前汇总报省疾控 中心。
7.消毒制度：犬准中没有限定开设门槛，仅是根据 检查结果酌情扣分。
开展健康教育和宣传服务是犬伤门诊的基本职责之 一，而由犬伤门诊工作人员开展此项工作，能更直 接、有效地对狂犬病暴露者提供狂犬病防治知识， 帮助加强狂犬病自我防治意识，这也是整个狂犬病 防治策略中很重要的一环，因此《标准》对此作出 了相应的要求。
要求过高？
◦ 并非《标准》要求过高，反映的恰恰是我省犬伤门诊实际 规范化程度较低，需要付出更大的努力来加以建设。
3.疑似异常反应（AEFI）报告制度：一旦发现AEFI，及时填写报告卡，并于24小时内报所在 地疾控中心；发现严重AEFI事件立即电话报告。
4.就诊登记制度：详细登记就诊者被犬等动物致伤的情况、伤口处理过程及接种疫苗情况、致 伤动物状况等。
5.知情同意制度：医生负责接诊，向接种者或其家属进行预防接种科普宣传，同时说明常见的 接种反应以及其他的注意事项。对Ⅲ度暴露的伤口，应告知需同时注射被动免疫制剂。无论 暴露者是否接受注射疫苗和/或被动免疫制剂，均须暴露者本人或其家属签字。
评审要求：80分以上合格，90分以上规范
一票否决
◦ 15m2以下 ◦ 少于2名工作人员（含兼职）
1.用房室内地面硬化，环境清洁无垃圾，窗明几净，光线 明亮，空气流通，与医疗门诊、病房分开，避免交叉感 染。
2.门诊用房面积不小于25m2。 3.独立门诊还应当具有抢救室，医院附属的门诊应设在距
医院抢救室较近处。 4.门诊要分为五大区域，候诊区、就诊区、处置区、注射