指南丨口服抗凝药后出血，ACC新决策路径的要点

指南丨口服抗凝药后出血，ACC新决策路径的要点
近日，美国心脏病学会（ACC）发布了口服抗凝药患者出血管理的专家共识决策路径，用来指导口服抗凝药物治疗患者的急性出血管理，为临床决策提供框架建议。

这是对2017年ACC同类文件的更新补充，重点在于直接口服抗凝药（DOAC）和维生素K拮抗剂（VKA）治疗患者的出血管理，全文发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）。

以下是该最新文件的一些要点总结。

决策路径图。

评估出血严重程度
最新共识强调，心脏科医生应评估口服抗凝治疗患者的出血事件风险，与患者讨论降低未来出血风险的最佳方法。

在发现患者发生出血事件后，应立即评估出血的严重程度，并多次评估，确定治疗决策，从而实现保护器官功能、有效止血的目的。

满足大出血的标准是涉及关键部位的出血、导致血流动力学不稳定的出血、血红蛋白下降≥2 g/dl 的出血，以及需要输注≥2单位红细胞的出血。

其中关键部位出血的类型如下。

（1）颅内出血，包括脑实质内出血、硬膜下出血、硬膜外出血和蛛网膜下腔出血；
（2）其他中枢神经系统出血，包括眼内出血、轴内或轴外脊髓出血；
（3）心包填塞；
（4）气道出血，包括后鼻出血；
（5）血胸、腹腔内出血、腹膜后出血；
（6）肢体出血，包括肌肉内和关节内出血。

不满足以上大出血标准的出血，可以认为是非大出血事件。

对于有临床意义的出血或需要紧急处理的出血患者，实验室检查有助于确定抗凝活性。

常用的测量指标包括凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间等。

对于达比加群使用者，如果采用敏感试剂，若凝血酶时间或部分活化凝血酶时间正常，通常可以排除有临床意义的药物水平。

Xa因子抑制剂的使用者可以使用抗Xa因子指标。

当无法对抗凝效果定量检测时，如达比加群使用者的稀释凝血酶时间，Xa因子抑制剂使用者的抗Xa因子，可采用定性检测方法。

评估出血严重程度、管理大出血和非大出血流程。

管理出血大出血管理
当患者发生大出血，任何需要住院、手术或输血的出血，在保持静脉和气道开放之外，患者应停用抗凝药和抗血小板药物，并开始采取措施控制出血源。

虽然推荐使用抗凝逆转剂，但不应延迟复苏和局部止血措施。

此外，其他科室，如介入放射科和外科，也应早期参与出血患者的管理，尤其是关键部位出血的患者。

如有必要，也应输注血液制品，采取其他支持措施。

大出血患者可以从抗凝逆转剂或止血措施中获益。

当初始措施无
法有效管理危及生命的出血或大出血时，应考虑使用抗凝逆转剂或止血剂。

对于服用VKA时发生大出血或需要及时干预的出血患者，应使用维生素K来帮助对抗VKA。

对于服用华法林或其他VKA的患者，建议使用四因子凝血酶原复合物浓缩物（4f-PCC）来逆转。

如果没有4f-PCC，可以使用新鲜冷冻血浆。

抗血小板治疗也可以停用。

对于服用达比加群的患者，应静脉注射依达赛珠单抗（idarucizumab）5 mg进行逆转。

如果没有依达赛珠单抗，可以使用PCC或活化的PCC。

对于服用Xa因子抑制剂的患者，建议使用andexanet alpha进行逆转。

如果没有andexanet alpha，可以使用PCC。

非大出血管理
非大出血患者可以采取局部止血措施，但不应常规接受抗凝逆转剂治疗，即逆转剂不应用于大多数的非大出血患者。

非大出血患者是否要暂停口服抗凝治疗，取决于患者个体的特征、出血的性质和抗凝的强度等。

在这期间，要及时与患者及其家属沟通所采取的治疗措施。

如果非大出血患者不需特殊处理、住院或输血就可以实现止血，那么可以继续口服抗凝药治疗。

同时接受抗血小板治疗的患者，要及时和医生讨论停用这些药物的风险或获益。

使用抗凝逆转剂/止血剂的考虑。

重启抗凝治疗
一旦患者的出血得到控制，应评估是否重新开始抗凝。

启动抗凝的时机取决于患者的血栓风险和再出血风险。

如果抗凝治疗有临床净获益，则重启抗凝。

如果患者的血栓栓塞风险较低，例如CHA2DS2-VASc评分<2~3的非瓣膜性房颤、3个月之前首次发生有诱因的静脉血栓栓塞症，则建议停用抗凝。

如果出血发生在重要器官或出血源不明确，则建议延迟重启抗凝治疗。

所有其他患者应在医学评估认为安全后再重启抗凝治疗。

重启抗凝的考虑。

重启抗凝。

延迟重启抗凝。

参考文献1. Gordon F. Tomaselli, Kenneth W. Mahaffey, Adam Cuker, et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology July 2020.2. Geoffrey D. Barnes. ACC Consensus on Management of Anticoagulant-Related Bleeding. .。