国外儿童医疗保障模式及对我国的启示_张建敏(1)
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（ 二） 专门为儿童设计的医疗保障 制 度 。 又 分 为 免 费 医 疗 、社 会 医 疗 保 险 、 社会互助金、医疗补助（ 医疗救助） 等。
（ １） 针对儿童的免费医疗。以越南 为例， １９９５年 规 定 ， ６岁 以 下 的 儿 童 享 受 免费医疗服务， 由卫生部通过公共财政 收入负担其医疗费。
二 、我 国 儿 童 医 疗 保 障 制 度的发展历史及各阶段模式 特点
长期以来， 与我国“二 元 ”经 济 结 构 相 适 应 的 医 疗 保 障 体 制 也 是 “二 元 ”的 ， 分为城镇和农村两部分， 儿童部分也不 例外。农村的儿童医疗保障一直是与农 村合作医疗这一制度结合， 随之起落， 尽 管水平低， 却与农村地区的成人医疗保 障没有过太大分离。城镇少年儿童医疗 保 障 制 度 起 始 于 ２０世 纪 ５０年 代 的 职 工 家 属医疗保险制度（ 简称家属劳保） 和公费 医 疗 制 度 。根 据 １９５１年 政 务 院 颁 布 的 《劳 动 保 险 条 例 》 及 １９５３年 劳 动 部 公 布 试 行 的 《劳 动 保 险 条 例 实 施 细 则 修 正 草 案 》等 相 关 法 规 、政 策 建 立 和 发 展 起 来 的 。其 适 应 范 围 主 要 是 全 民 所 有 制 工 厂 、矿 场 、铁 路 、航 运 、邮 电 、交 通 、基 建 等 产 业 和 部 门 的职工及其供养的直系亲属， 规定企业 职工供养的直系亲属享受医疗费报销 ５０％的 待 遇 。这 种 模 式 非 常 类 似 于 德 国 的 “免 费 联 动 制 ”。在 这 种 模 式 下 ， 家 属 （ 包括儿童） 是免费参保的。但是１９９８年 国务院下发 《关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》后， 对包括孩子在内 的职工供养直系亲属是否继续享受医疗 费报 销５０％的 待 遇 ， 一 直 没 有 具 体 作 出 规定。随着我国社会主义市场经济体制 的逐步建立， 家属劳保正在淡去， 目前家 属劳保只适用于个别部门及人群， 如军 人家属及铁道部部分单位， 只有个别单 位如大兴安岭林业部门还在探索尝试家 属劳保的这一传统医疗保障制度。
２０世 纪 ９０年 代 初 上 海 首 先 开 展 儿 童住院医疗互助互助金尽管并 非完全意义上的社会保障， 只是一种社 会互助性质的基金， 但却弥补了我国社
会 保 障 体 系 中 ０－ １８岁 无 医 疗 保 障 的 空 白。继上海后， 北京、成都、河北等省市都 积 极 组 织 了 儿 童 医 疗 互 助 金 试 点 。２００４ 年９月 上 海 首 先 正 式 出 台 了 《上 海 市 中 小 学生和婴幼儿基本医疗保障制度》及作 为补充办法， 它是我国第一个针对婴幼 儿和中小学生医疗保障的政府制度安 排， 是政府组织并实施的正式社会保障 制度。之后， 北京、苏州等市也在酝酿或 已经制定实施类似的制度。这一阶段我 国儿童医疗保障模式主要采用了社会互 助金和针对儿童的社会医疗保险两种。
（作者单位： 河北大学）
改革与开放 ２００７ 年第 １０ 期
１６
对于儿童的年龄界定， 我们为了研 究的需要， 暂将与未成年人同义。儿童医
疗保障是社会保障体系中医疗保障部分 针对儿童这一特殊人群而设计的制度体 系， 是一个多层次的体系， 包括儿童基本 医 疗 、医 疗 救 助 、商 业 保 险 等 。 它 也 是 多 个主体共同参与的制度体系， 其中政府 和家庭是两个最重要的主体。为了缩小 我们研究的范围， 我们所说的儿童医疗 保障制度主要指由政府参与的部分。
三 、国 外 儿 童 医 疗 保 障 制 度模式对于我国儿童医疗保 障制度建立的启示
通过对国外现有的儿童医疗保障 模式的分析， 可以看出， 任何模式的选择 是各国政府和人民历史、具体地选择， 与 各国的经济基础、社会保障制度历史基 础 、文 化 价 值 理 念 、人 口 规 模 等 多 种 因 素 相关。从我国人口多、经济底子薄考虑 ， 建立全民免费医疗是不合国情的。通过 具有互济性的社会医疗保险建立针对全 民的低水平保障无疑是现阶段非常具有 合意性的政策选择， 但儿童是祖国的未 来， 是毫无疑问的生理性弱势群体， 我们 应当在全民低水平医保的基础上考虑逐 步通过针对特定年龄阶段的儿童免费医 疗， 或免费参保等形提高其待遇水平， 体 现儿童优先的国际理念。再通过社会互 助金、针对特殊儿童的医疗补助或救助 加强对儿童的医疗保障。
２００７年初， 国务院正式将 “全 民 医 保”作为完善社会保障体系中医疗保障 的目标， 在农村合作医疗覆盖农村儿童 的同时， 建立城镇居民基本医疗保险制 度， 将未纳入城镇职工基本医疗保险的 城镇人口全部纳入其中， 儿童也不例外。 这种以全民为目标的医疗保障制度无疑 是国家统一的制度安排， 是以低水平为 目标的社会医疗保险模式。
１５
２００７ 年第 １０ 期改革与开放
域外揽胜 Ｓｉｇｈｔｓｅｅｉｎｇ ａｂｒｏａｄ
公营医疗保险， 参保员工以家庭为单位 缴纳医疗保险费， 保险费的多少根据员 工的赡养人口确定或者保险费的多少根 据与赡养人口无关， ； 第三种是部分缴费 参保， 员工家属也要缴纳医疗保险费， 但 缴纳比例要低一点， 其不足部分由政府 补贴或医疗保险基金分担。这种模式最 早源于受新历史学派和社会改良思想影 响的德国， 特点是缴费和待遇挂钩， 但德 国在儿童这一群体中却采用比较人性化 的 免 费 制 。智 利 的 社 会 保 障 广 泛 市 场 化 ， 在儿童这一群体中， 这一原则无疑也是 与其总原则保持一致的。社会保险的特 点是互济性， 政府只具有监管或组织实 施、差额补偿的功能， 因此在这种模式中 政府的责任相比免费医疗小。
国外儿童医疗保障制度大多经历 由非政府组织到政府组织这一发展历 程， 从现存模式来看， 主要分为以下几 种。
一 、国 际 主 要 儿 童 医 疗 保障模式介绍
由政府参与设计实施的儿童医疗 保障制度， 就模式而言， 从是否具有专门 针对性分两种， 一种是与国家总体的医 疗保障制度统一的， 并非为儿童专门设 计， 对于儿童只是待遇上的不同； 另一种 是考虑到儿童的生理弱势性， 专门为其 设计的医疗保障制度。
国 外 儿 童 医 疗 保张
建
障敏 葛
模玉 霞
式贾 浩
及杰 对 我 国 的 启 示
Ｓｉｇｈｔｓｅｅｉｎｇ ａｂｒｏａｄ
域外揽胜
据第五次人口普查， 全国１８岁以下 人 口３．４５亿 ， 几 乎 占 到 全 国 总 人 口 的 四 分之一， 然而社会保障制度本身的缺失 或不足将这一庞大的生理性弱势群体置 于国家社会保障体系之外， 成为事实上 的家庭保障。而近年来据统计， 儿童重大 疾 病 患 病 率 不 断 上 升 。 “因 病 致 贫 、因 没 钱治病放弃治疗”的现象频发， 已经成为 受百姓广为关注的的社会问题， 也成为 ２００７年 两 会 关 注 的 焦 点 之 一 。 出 于 和 谐 社会构建及完善社会保障制度的需要， 政 府 于２００７年 初 提 出 医 疗 体 制 改 革 的 方 向 是 建 立 “全 民 医 疗 ”， 在 农 村 合 作 医 疗 的基础上， 通过在城镇建立城镇居民基 本医疗保险制度将全部未成年人纳入国 家医疗保障体系之中。尽管这种纳入是 以低水平为目标的， 但即将实现儿童医 疗保障的从无到有， 无疑是个历史的突 破。但对于任何制度建设中的政策选择 ， 我们都有必要对其合意性进行深入剖 析。本文就是试图通过分析对比国际上 儿童医疗保障的不同模式， 来分析我国 儿童医疗保障制度目标政策的合意性。
（ 一） 与国家总体医疗保障制度统 一的模式。又可根据医疗保障本身的特 点大致分两种类型：
（ １） 免费医疗。英国、加拿大等发达 国家所实行的福利性全民医疗保障制度 都属于此类。例如加拿大以合法居民为 条 件 对 所 有 人 （ 包 括 孩 子 ） 提 供 全 面 、便 利 、随 人 转 移 的 医 疗 保 障 。这 种 针 对 全 体 居民的免费医疗， 只有经济发达的国家 才有实力支撑， 而且与他们福利主义的 文化基础及社会公平的价值目标理念、 人 口 的 规 模 有 很 大 关 系 。在 这 种 模 式 中 ， 政府的责任无疑是最大的， 财政负担也 是最重的。
通过以上介绍， 我们可以看出， 各 模式的形成既与各国不同的历史文化背 景有关， 也与各国人口规模及经济发展
水平密切相关。模式选择是各国政府和 人民历史地具体地政策选择， 我们不能 准确地判定哪种模式最优， 只能说该种 模式是否合意。我国儿童医疗保障制度 的发展历程是如何的？ 各阶段分别采用 哪种模式？将要采用哪种模式， 是否具有 合意性呢？
根据1951年政务院颁布的动保险条例及1953年劳动部公布试行的劳动保险条例实施细则修正草应范围主要是全民所有制工厂矿场铁路航运邮电交通基建等产业和部门2007年初国务院正式将全民医保作为完善社会保障体系中医疗保障的目标在农村合作医疗覆盖农村儿童的同时建立城镇居民基本医疗保险制将未纳入城镇职工基本医疗保险的城镇人口全部纳入其中儿童也不例外
（ ２） 社会医疗保险。根据参保对象 分为两类， 一为员工参保， 一为居民参 保， 即按人头参保。员工参保又根据参保 形式和缴费情况又分三种， 第一种是免 费参保， 如德国的“免费联动保险”， 家属 （ 包括孩子） 作为员工的连带责任共同参 保， 家属不缴纳医疗保险费， 实际上是由 雇主、雇员分摊保险费（ 我国的家属劳保 和公费医疗也属于此种） ； 第二种是完全 自费参保， 例如智利的私营医疗保险和
（ ２） 针对儿童的社会医疗保险。越 南对６岁或６岁以上学校儿童， 由卫生部 下属的越南医疗保险公司推行学校医疗 保险。
（ ３） 社会互助金。在儿童医疗保障 方面通过社会互助为儿童这一弱势社会 群体建立保障机制， 有些国家的政府参 与其中。
（ ４） 针对儿童或部分特殊儿童的医 疗补助或医疗救助。以美国为代表， 政府 主导、涉及儿童的全国性医疗保险项目 主要有两个： “医疗补助”和“州儿童健康 保 险 项 目 ”。这 两 个 项 目 由 卫 生 与 公 众 服 务部主管， 由联邦和州政府提供资金， 而 服务对象则是中低收入家庭。美国受凯 恩斯理论和自由主义的影响， 建立了以 市场运作为主， 政府仅为老人和穷人提 供基本医疗保障的市场保险模式， 这种 模式与美国国民观念中固有的自我负责 理念有很大关系。儿童这一社会群体也 受到这一理念的影响。
（ １） 针对儿童的免费医疗。以越南 为例， １９９５年 规 定 ， ６岁 以 下 的 儿 童 享 受 免费医疗服务， 由卫生部通过公共财政 收入负担其医疗费。
二 、我 国 儿 童 医 疗 保 障 制 度的发展历史及各阶段模式 特点
长期以来， 与我国“二 元 ”经 济 结 构 相 适 应 的 医 疗 保 障 体 制 也 是 “二 元 ”的 ， 分为城镇和农村两部分， 儿童部分也不 例外。农村的儿童医疗保障一直是与农 村合作医疗这一制度结合， 随之起落， 尽 管水平低， 却与农村地区的成人医疗保 障没有过太大分离。城镇少年儿童医疗 保 障 制 度 起 始 于 ２０世 纪 ５０年 代 的 职 工 家 属医疗保险制度（ 简称家属劳保） 和公费 医 疗 制 度 。根 据 １９５１年 政 务 院 颁 布 的 《劳 动 保 险 条 例 》 及 １９５３年 劳 动 部 公 布 试 行 的 《劳 动 保 险 条 例 实 施 细 则 修 正 草 案 》等 相 关 法 规 、政 策 建 立 和 发 展 起 来 的 。其 适 应 范 围 主 要 是 全 民 所 有 制 工 厂 、矿 场 、铁 路 、航 运 、邮 电 、交 通 、基 建 等 产 业 和 部 门 的职工及其供养的直系亲属， 规定企业 职工供养的直系亲属享受医疗费报销 ５０％的 待 遇 。这 种 模 式 非 常 类 似 于 德 国 的 “免 费 联 动 制 ”。在 这 种 模 式 下 ， 家 属 （ 包括儿童） 是免费参保的。但是１９９８年 国务院下发 《关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》后， 对包括孩子在内 的职工供养直系亲属是否继续享受医疗 费报 销５０％的 待 遇 ， 一 直 没 有 具 体 作 出 规定。随着我国社会主义市场经济体制 的逐步建立， 家属劳保正在淡去， 目前家 属劳保只适用于个别部门及人群， 如军 人家属及铁道部部分单位， 只有个别单 位如大兴安岭林业部门还在探索尝试家 属劳保的这一传统医疗保障制度。
２０世 纪 ９０年 代 初 上 海 首 先 开 展 儿 童住院医疗互助互助金尽管并 非完全意义上的社会保障， 只是一种社 会互助性质的基金， 但却弥补了我国社
会 保 障 体 系 中 ０－ １８岁 无 医 疗 保 障 的 空 白。继上海后， 北京、成都、河北等省市都 积 极 组 织 了 儿 童 医 疗 互 助 金 试 点 。２００４ 年９月 上 海 首 先 正 式 出 台 了 《上 海 市 中 小 学生和婴幼儿基本医疗保障制度》及作 为补充办法， 它是我国第一个针对婴幼 儿和中小学生医疗保障的政府制度安 排， 是政府组织并实施的正式社会保障 制度。之后， 北京、苏州等市也在酝酿或 已经制定实施类似的制度。这一阶段我 国儿童医疗保障模式主要采用了社会互 助金和针对儿童的社会医疗保险两种。
（作者单位： 河北大学）
改革与开放 ２００７ 年第 １０ 期
１６
对于儿童的年龄界定， 我们为了研 究的需要， 暂将与未成年人同义。儿童医
疗保障是社会保障体系中医疗保障部分 针对儿童这一特殊人群而设计的制度体 系， 是一个多层次的体系， 包括儿童基本 医 疗 、医 疗 救 助 、商 业 保 险 等 。 它 也 是 多 个主体共同参与的制度体系， 其中政府 和家庭是两个最重要的主体。为了缩小 我们研究的范围， 我们所说的儿童医疗 保障制度主要指由政府参与的部分。
三 、国 外 儿 童 医 疗 保 障 制 度模式对于我国儿童医疗保 障制度建立的启示
通过对国外现有的儿童医疗保障 模式的分析， 可以看出， 任何模式的选择 是各国政府和人民历史、具体地选择， 与 各国的经济基础、社会保障制度历史基 础 、文 化 价 值 理 念 、人 口 规 模 等 多 种 因 素 相关。从我国人口多、经济底子薄考虑 ， 建立全民免费医疗是不合国情的。通过 具有互济性的社会医疗保险建立针对全 民的低水平保障无疑是现阶段非常具有 合意性的政策选择， 但儿童是祖国的未 来， 是毫无疑问的生理性弱势群体， 我们 应当在全民低水平医保的基础上考虑逐 步通过针对特定年龄阶段的儿童免费医 疗， 或免费参保等形提高其待遇水平， 体 现儿童优先的国际理念。再通过社会互 助金、针对特殊儿童的医疗补助或救助 加强对儿童的医疗保障。
２００７年初， 国务院正式将 “全 民 医 保”作为完善社会保障体系中医疗保障 的目标， 在农村合作医疗覆盖农村儿童 的同时， 建立城镇居民基本医疗保险制 度， 将未纳入城镇职工基本医疗保险的 城镇人口全部纳入其中， 儿童也不例外。 这种以全民为目标的医疗保障制度无疑 是国家统一的制度安排， 是以低水平为 目标的社会医疗保险模式。
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２００７ 年第 １０ 期改革与开放
域外揽胜 Ｓｉｇｈｔｓｅｅｉｎｇ ａｂｒｏａｄ
公营医疗保险， 参保员工以家庭为单位 缴纳医疗保险费， 保险费的多少根据员 工的赡养人口确定或者保险费的多少根 据与赡养人口无关， ； 第三种是部分缴费 参保， 员工家属也要缴纳医疗保险费， 但 缴纳比例要低一点， 其不足部分由政府 补贴或医疗保险基金分担。这种模式最 早源于受新历史学派和社会改良思想影 响的德国， 特点是缴费和待遇挂钩， 但德 国在儿童这一群体中却采用比较人性化 的 免 费 制 。智 利 的 社 会 保 障 广 泛 市 场 化 ， 在儿童这一群体中， 这一原则无疑也是 与其总原则保持一致的。社会保险的特 点是互济性， 政府只具有监管或组织实 施、差额补偿的功能， 因此在这种模式中 政府的责任相比免费医疗小。
国外儿童医疗保障制度大多经历 由非政府组织到政府组织这一发展历 程， 从现存模式来看， 主要分为以下几 种。
一 、国 际 主 要 儿 童 医 疗 保障模式介绍
由政府参与设计实施的儿童医疗 保障制度， 就模式而言， 从是否具有专门 针对性分两种， 一种是与国家总体的医 疗保障制度统一的， 并非为儿童专门设 计， 对于儿童只是待遇上的不同； 另一种 是考虑到儿童的生理弱势性， 专门为其 设计的医疗保障制度。
国 外 儿 童 医 疗 保张
建
障敏 葛
模玉 霞
式贾 浩
及杰 对 我 国 的 启 示
Ｓｉｇｈｔｓｅｅｉｎｇ ａｂｒｏａｄ
域外揽胜
据第五次人口普查， 全国１８岁以下 人 口３．４５亿 ， 几 乎 占 到 全 国 总 人 口 的 四 分之一， 然而社会保障制度本身的缺失 或不足将这一庞大的生理性弱势群体置 于国家社会保障体系之外， 成为事实上 的家庭保障。而近年来据统计， 儿童重大 疾 病 患 病 率 不 断 上 升 。 “因 病 致 贫 、因 没 钱治病放弃治疗”的现象频发， 已经成为 受百姓广为关注的的社会问题， 也成为 ２００７年 两 会 关 注 的 焦 点 之 一 。 出 于 和 谐 社会构建及完善社会保障制度的需要， 政 府 于２００７年 初 提 出 医 疗 体 制 改 革 的 方 向 是 建 立 “全 民 医 疗 ”， 在 农 村 合 作 医 疗 的基础上， 通过在城镇建立城镇居民基 本医疗保险制度将全部未成年人纳入国 家医疗保障体系之中。尽管这种纳入是 以低水平为目标的， 但即将实现儿童医 疗保障的从无到有， 无疑是个历史的突 破。但对于任何制度建设中的政策选择 ， 我们都有必要对其合意性进行深入剖 析。本文就是试图通过分析对比国际上 儿童医疗保障的不同模式， 来分析我国 儿童医疗保障制度目标政策的合意性。
（ 一） 与国家总体医疗保障制度统 一的模式。又可根据医疗保障本身的特 点大致分两种类型：
（ １） 免费医疗。英国、加拿大等发达 国家所实行的福利性全民医疗保障制度 都属于此类。例如加拿大以合法居民为 条 件 对 所 有 人 （ 包 括 孩 子 ） 提 供 全 面 、便 利 、随 人 转 移 的 医 疗 保 障 。这 种 针 对 全 体 居民的免费医疗， 只有经济发达的国家 才有实力支撑， 而且与他们福利主义的 文化基础及社会公平的价值目标理念、 人 口 的 规 模 有 很 大 关 系 。在 这 种 模 式 中 ， 政府的责任无疑是最大的， 财政负担也 是最重的。
通过以上介绍， 我们可以看出， 各 模式的形成既与各国不同的历史文化背 景有关， 也与各国人口规模及经济发展
水平密切相关。模式选择是各国政府和 人民历史地具体地政策选择， 我们不能 准确地判定哪种模式最优， 只能说该种 模式是否合意。我国儿童医疗保障制度 的发展历程是如何的？ 各阶段分别采用 哪种模式？将要采用哪种模式， 是否具有 合意性呢？
根据1951年政务院颁布的动保险条例及1953年劳动部公布试行的劳动保险条例实施细则修正草应范围主要是全民所有制工厂矿场铁路航运邮电交通基建等产业和部门2007年初国务院正式将全民医保作为完善社会保障体系中医疗保障的目标在农村合作医疗覆盖农村儿童的同时建立城镇居民基本医疗保险制将未纳入城镇职工基本医疗保险的城镇人口全部纳入其中儿童也不例外
（ ２） 社会医疗保险。根据参保对象 分为两类， 一为员工参保， 一为居民参 保， 即按人头参保。员工参保又根据参保 形式和缴费情况又分三种， 第一种是免 费参保， 如德国的“免费联动保险”， 家属 （ 包括孩子） 作为员工的连带责任共同参 保， 家属不缴纳医疗保险费， 实际上是由 雇主、雇员分摊保险费（ 我国的家属劳保 和公费医疗也属于此种） ； 第二种是完全 自费参保， 例如智利的私营医疗保险和
（ ２） 针对儿童的社会医疗保险。越 南对６岁或６岁以上学校儿童， 由卫生部 下属的越南医疗保险公司推行学校医疗 保险。
（ ３） 社会互助金。在儿童医疗保障 方面通过社会互助为儿童这一弱势社会 群体建立保障机制， 有些国家的政府参 与其中。
（ ４） 针对儿童或部分特殊儿童的医 疗补助或医疗救助。以美国为代表， 政府 主导、涉及儿童的全国性医疗保险项目 主要有两个： “医疗补助”和“州儿童健康 保 险 项 目 ”。这 两 个 项 目 由 卫 生 与 公 众 服 务部主管， 由联邦和州政府提供资金， 而 服务对象则是中低收入家庭。美国受凯 恩斯理论和自由主义的影响， 建立了以 市场运作为主， 政府仅为老人和穷人提 供基本医疗保障的市场保险模式， 这种 模式与美国国民观念中固有的自我负责 理念有很大关系。儿童这一社会群体也 受到这一理念的影响。