2018年科室质控实施方案

2018 年科室医疗质量与安全管理方案
一、科室质量与安全控制小组组织机构
1、组长： XXX主任
2、成员： XXX护士长、 XXX医生、 XXX护士
3、科秘书： XXX
二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员
（一）质控职责
各科室是医疗质量管理系统的重要组成部分，科室质量与安全控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

1 、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、结合本科室特色及发展趋势，拟定及校正本科室疾病诊疗常
规、药物使用范围和比率、用药规范，并组织推行、落实责任，与个
人绩效薪水挂钩。

3、如期组织各级人员学习医疗、护理老例及医疗质量管理制度，规范医疗行为，加强质量意识。

4、依照医院质量控制方案要求，每个月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，解析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发的质量通知中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通知。

5、每个月向科室医护提出质量量化核查结果，以便与绩效薪水挂钩。

6、参加质量管理部的会议，反响问题；收集与本科室相关的问题，提出整改措施。

7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、解析、拟定整改
计划，落实整改方案，追踪整改收效，全面连续性改良科室质量。

（二）质控分工
1、主任：对科室的医疗质量总负责。

2、质控医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和核查。

3、护士长：负责对护理质量进行检查和核查。

4、质控护师：协助护士长负责对护理质量进行检查和核查。

（三）质控内容
1、院感、抗生素合理使用。

2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理。

3、单病种及临床路径管理。

4、医保政策、紧迫值管理、科室三级培训、科室人员排班、药物不良反响管理。

5、病历质量控制及病种管理、传生病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理。

6、输血监控、出院患者登记管理。

7、疑难、死亡、术前病历谈论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。

2018年 01月 06日
2018 年科室质量控制计划
一、改良目标
（一）医疗制度、医疗技术?
1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难危重病例谈论制度、急危重患者抢救制度、术前谈论制度、死亡病例谈论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、紧迫值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血制度、信息安全管理制度等。

2、加强医疗质量重点环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固成立质量和安全意识，提高全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和老例。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”必定人人达标。

（二）病历书写
1、《福建省病历书写规范》的学习和意会，《临床、医技科室医疗质量核查手册》讲解和学习。

2、病历书写中的及时性和完满性。

3、体检的全面性和正确性。

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5、平常病程记录的及时性和完满性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记
录，疑难危重病人的谈论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和解析，会诊记录、死亡记录和死亡
谈论记录等）。

6、治疗知情赞成记录的规范性（包括住院病人72 小时内知情同意发言记录，特别检查、治疗的知情赞成发言记录）。

7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、改正、停用有无记录
和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。

8、归档病历可否及时上交，项目可否完满。

二、改良措施
1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范
和老例，加强对科室的质量管理、检查、谈论、督查。

2、科室推行全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

成立全员质量和安全意识，加强医疗质量的重点环节管理和督查。

重点环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完满性的管理，治疗知情赞成记录的规范性的管理，治疗的合理性等。

3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，成立病历环节质量的监控、谈论、反响，每本病历均由住院医师、质控小组进行质控，每个月科室医疗质控小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的解析、评估，每季度如期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查办理情况及时进行通知。

4、如期组织进行“三基”培训、技术操作培训及睁开中医特色
项目的培训和核查。

5、加强《福建省病历书写规范》和《医疗事故办理方法》的学
习和意会，严格按规定及时、正确、完满书写医疗文书，防备医疗瓜葛的发生。

科主任为科室医疗质量第一责任人，负责对科室病历归档前进行质量检查，查出弊端及时反响及改正。

6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每个月进行业务学习一次，疑难病例谈论一次。

2018年01月 06日
2018年月科室质量控制项目
一、运营指标
门急住院出院平均总收药占耗占满意投诉赔偿诊量人数人数住院入比比度数数
日
二、业务指标
序指标名称总数比率
号
1运行病历质控
2终末病历质控
3归档病历质控7 天 3 天24h
4抗菌药物管理使用率
5围手术期管理术前术中术后
6输血管理自体异体
7传生病上报率
8疑难病例谈论
9死亡病例谈论
10会诊急会普会请会数
11临床路径管理入组率变异率入组完出院入
成率径率12住院 30 天以上
13自动出 / 转院
14非计划 15/3115 天30 天
天再住院
15非计划二次手
术
1618 种重点疾病死亡率15/31 天平均住平均住
院日院花销1718 类手术死亡率再手术平均住平均住
院日院花销18紧迫值办理10 分钟30 分钟 6 小时
确认办理内记录
病历
19不良事件报告
20病人回访率
三、解析与总结
未达标 / 需改良项目解析原因整改措施下月计划
四、说明
1、抗菌药物使用
2017年科室医疗质量统计表
抗菌药物管理
科室项目
I 类切非限制
限制级特别级
口预防级抗菌
住院使门诊使门诊使抗菌药抗菌药住院使住院使住院使
使用比药送检
用率用率用强度用强度用率用率送检率送检率
率
例
目标值实质值目标值实质值目标值实质值实质值实质值
实质值
实质值
≥30%≥50% ≥80%
≤30%
产科452075
妇科6552209100儿科853630100感染性疾病科20
呼吸内科9011045100内分泌科26327100100100神经内科2020100肾脏内科25403100风湿免疫科2540385100消化内科505015
心血管内科353620100肿瘤内科25253100100血液内科***85100肛肠外科855042
骨科二区354115127
骨科一区351512684
泌尿外科75753522100普外科53602519
神经外科3025224100手足显微外科852********胸心外科654015100第一门诊部*
耳鼻咽喉科904035
急诊科28
口腔科80303075100
2、围手术期管理：
手术前：
诊疗及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊疗措施。

手术方案的谈论和围手术期办理方案的拟定。

病人及限时相关人员的心理准备，包括相应的治疗方案和讲解工作。

病人机体包括并存疾病的检查和办理。

疾病和手术自己所需要的特别准备。

特其他器械药物和血液的准备。

预防或治疗感染的用药与措施。

麻醉的选择与麻醉术前用药。

其他手术前办理的目的是使病人与手术组人员以最正确状态进下手术。

手术中
麻醉的推行与管理。

术中的监测治疗与护理。

不测情况的预防、发展与办理。

抗感染药物及其他特别药物的应用。

手术后
生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的办理。

保持内牢固平衡与优异的代谢支持。

并发症的预防。

抗感染药物与措施的合理使用。

病人体内引流物及其他部署物的管理和创口的办理。

手术后所需的特别治疗与护理。

并存疾病的办理。

病人的心理护理。

手术后的目的在于使病人提前的顺利康复。

3、18 种重点疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血或脑梗死、创伤性颅脑伤害、消化道出血、累及身体多个部位的伤害、细菌性肺炎、慢性拥塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长远并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴洋溢性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤保持性化学治疗。

4、18 类重点手术：髋 / 膝关节置换、椎板切除术或脊柱交融相关手
术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路
移植术、经皮冠状动脉介入术、颅脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴
道分娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、血管内维修术、恶性肿瘤手术（甲状腺癌结合根治术、喉癌根治术、肺叶切除术、食管部分切除/ 食管胃弓上切合术、胃远端切除术、肺叶切除术、左半结肠切除术、惠普尔氏术、乳腺癌改良根治术、肾癌根治术、前列腺根治术、根治性膀胱切除术、双侧输卵管- 卵癌切除术、全子宫切除术、盆腔淋奉迎打扫术。

）。