心肌标志物实验室检测及临床应用

1 .急性心肌梗死 (AMI)
临床应用
心肌梗死发生后3~8h，血清CK开始上升，可高达正 常上限的10~ 12倍，较少超过30倍，10~36h达到高 峰， CK 对心肌梗死诊断较AST、LDH 的特异性高, 但此酶增高的持续时间较短, 2~ 4 d 就恢复正常。 CK活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其增 高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在AMI病程中， 如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治疗后心 肌再灌注时，CK活性成倍增加。
Mb 对AMI 的阴性预测值高达100%
2、急性心肌梗死溶栓治疗
溶栓治疗后，溶栓成功者, Mb会出现一较小新 峰, 并在溶栓后2h 明显下降提示再灌注成功。
3.判断再梗死 由于M b 回复快, 故为判断再梗死的良好指标, 优于cTnI和CKMB, 通常再梗死者动态观察Mb 将出现新峰。
4、骨胳肌损伤
肌酸激酶(CK)活性 自从1967年成功地发现CK 对心 肌和肌肉病变有显著的诊断价值, CK 就成为检测心肌损伤的标志 物, 时至今日CK 的升高还是诊 断人类肌病的最敏感的方法。
主要存在于骨胳肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体 中。CK催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成 磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系 统提供能量来源。健康人血清中CK含量甚低，当 上述组织受损时，CK进入血液中，使其CK活性明 显升高。
CK-MM
CK-BB
主要存在于脑、前列腺、 肠、肺、膀胱、子宫、胎 盘及甲状腺中。
变化规律---CK和CK-MB在AMI发生后4~6小时即 可超过正常上限，24小时达峰值，48~72小时恢复 正常。
正 常 上 限
4-6h 24h
在20世纪60~70年代，CK-MB成为世界上应用 最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊AMI， 也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。
急性心肌梗死（AMI）。
急性冠脉综合症的诊断程序建议
1. 若胸痛等症状出现＜6h，立即检测早期诊断 指标Mb和CK-BM 质量，如两项均不增高， 一般可除外AMI；如Mb和CK-BM 质量明显 增高，应立即加做cTnI；cTnI增高，基本可 确诊心肌梗死。
2. 若胸痛等症状出现＞6h，血清Mb测定已无意 义，选择CK-BM 质量和cTnI；如果两项均不 增高，则可除外AMI；如果两项均增高，即 可诊断。
cTnI的缺点:
食品和药物管理局认证的几种测定cTnI的方法没有 标准化，不同方法cTnI的绝对值可相差3～4倍。
在心肌梗死早期（0～6 h），其敏感度仅25%，不 及肌红蛋白，后者敏感度为50%。
由于cTnI 较长的半衰期，不适合用于诊断再梗死。
心脏标志物在心梗发生后的释放过程 LOGO
1.心肌梗死
临床应用
血清LD活性增高缺乏组织和器官特异性，在AMI时， 升高晚（6~12h）、达峰时间（48~144h），对早 期诊断几乎无临床意义。但由于LD半衰期长，心肌 梗死后恢复时间长（7~14d），对于入院较晚、亚 急性发病的患者的诊断和病情监测及回顾性诊断等 仍具有一定意义。若LD增高后恢复迟缓，或在病程 中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。
变化规律---当AMI 发生后胞质中Mb 释放入 血, 2h 即升高, 6~ 9h 达高峰, 24~ 36h恢复至 正常水平。
正 常 上 限
1-2h 6-9h
24-36h
1.急性心肌梗死
临床应用
在胸痛发作2~ 12h 内, 如果Mb 呈阴性可排 除AMI。
Mb 为早期诊断AMI 的推荐指标, AMI 后2~ 4h 诊断 敏感性可达90%左右。心电图结合Mb能提高AMI 早 期诊断效率, 特别是无典型心电图和心绞痛者,能够从 单用心电图的62%提高至82%。
评价冠心病危险因素的生化指标
炎症 白三烯 白介素-6 肿瘤坏死因子
Hs-CRP
血脂 LDL-C TC/HDL-C
TG
几种特殊脂蛋白 Lp(a)
Ox-LDL SD-LDL
冠心病
凝血
纤维蛋白原
HCY
凝血因子IIV
基因多肽性
ApoeE HL CETP LPL apo(a)
MTHFR基因等
年龄 性别 血压 吸烟等
心肌肌钙蛋白-I这一指标提供了一种为这类个体进 行风险分级的手段
急性冠状动脉综合症
Q波心肌梗塞
不稳定性心绞痛
非Q波心肌梗塞
肌钙蛋白-I升高
死亡率的明显升高，具 有可检测水平的肌钙蛋 白-I
监测心肌梗死溶 栓治疗效果
开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分 钟cTnI达最大值。
心肌炎
cTnI在病毒性心肌炎有较高的阳性 率，约40％～50％，重症可达100 ％，且cTnI升高与心肌损伤的严重 程度呈正相关。
NZCB(美国临床生化科学院)建议
“对所有出现ACS相关症状的患者都应进行 心肌坏死标志物的检测，结合病史、检查及 ECG等进行综合判断，明确诊断 。”
传统心肌酶谱
天门冬氨酸氨基转移酶( AST ) 乳酸脱氢酶( LDH ) α- 羟丁酸脱氢酶( α- HBDH ) 肌酸激酶( CK ) 肌酸激酶同工酶( CK- MB )
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2.肝脏疾病
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急性肝炎或慢性肝炎活动期，LD常显著或中度 增高，其灵敏度略低于ALT，肝癌时LD活性明 显增高，尤其转移性肝癌时LD活性增高更明显， 可达1000U/L或更高。
3.其他疾病
LD这种非特异性变化可用于所 述疾病的筛查，凡是不明原因 的血清LD活性增高，应进一步 寻找病因。
乳酸脱氢酶( LDH )
乳酸脱氢酶（LD）属糖酵解酶，广泛 存在于各种组织细胞的胞质中，以心肌、 骨骼肌、肾脏含量最为丰富，其次肝、脾、 胰、肺等，肿瘤组织、血液中均可检出。 红细胞内LD含量较血清中高一百至数百倍， 正常人血清中LD主要来自红细胞、肝和骨 骼肌。当心肌和有关组织损伤时，LD释放 入血，使血清中LD活性增高。
天门冬氨酸氨基转移酶( AST )
AST 主要分布在心肌, 其次是肝脏、骨骼肌 和肾脏等组织中, 正常时血清的含量很低, 当心肌损害时, 释放入血。 AM I后6~ 12 h, 血中AST 开始升高, 在48 h 达高峰, 其值可达参考值上限的4~ 10倍, 与 心肌坏死范围和程度有关, 3~ 6 d后恢复正 常。 若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死 发生。
100
诸多标志物的参考上限
50
cTnI (最 大 量 和 长 时 间 的 释 放 )
15
10
CK-M B
5
M yo
0
0
1
2
3
4
5
心梗发生后天数
R eference interval
6
7
10
4
最新心肌标志物
糖原磷酸化酶 ( glycogen phosphorylase, GP)
脂肪酸结合蛋白 ( fatty acid binding protein, FABP)
肌钙蛋白C(TnC)
cTnI与cTnT区别
• cTnI 比cTnT 分子量小, 在心肌损伤时更易漏出, 但二者在血中升高时间并无差异, 在诊断效能和临 床用途上也相同。
• cTnI窗口期更长, 可达14d。由于其些骨骼肌疾患 时亦可表达cTnT。故认为cTnI 更具心肌特异性。
cTnI为心肌损伤的首选标志物
• 计算LDH /HBDH 的活性比例, 用于心肌疾病和肝 脏疾病的鉴别诊断。健康人血清LDH /HBDH 比 值为1. 2~ 1. 6。心肌梗死患者, 血清α- HBDH 活 性增高, 较LDH 升高明显, 故LDH /HBDH比值下 降, 为0. 8~ 1. 2。而肝脏实质细胞病变时, LDH /HBDH比值可升高到1. 6~ 2. 5。
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哈尔滨医科大学附属第二临床医院检验科
由艳秋
心血管疾病的危害头号杀手
老年人发病率接近45%
发病率高
1/3死于心血管疾病
死亡威胁大
死亡率40%
据世界卫生组织统计，全球每年约 1700万人死于心血管疾病。
2020年预计会增加50%，而且死亡人数 的80%分布于低中等发达国家。
急性冠状动脉综ACS合发病征急、危害大， （acute coronary synd一 的直 最ro是 主威要m胁病e人征，类之生一A命。 CS）
急性心肌梗死
cTnI临床应用
变化规律-----AMI发病后4~8h，血清cTnI开 始升高，达峰值时间为12~16h，升高幅度为 20~50倍，恢复至参考范围时间为5~10d。。
根据这些研究，肌钙蛋白-I 在CKMB 和 LD 的诊断窗口期升高 。最新临床研究也 提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白-I 对 探查心肌损伤比CKMB 的心脏异性更高
2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创 性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术 等），血清CK活性升高。
3.肌肉疾病
进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、 横纹肌溶解症、重症肌无力等，CK活性显著增高。
4、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等CK活 性亦增高。
5、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，CK可显著 增高。甲状腺机能亢进时，CK活性可减低。
各种疾病的急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性 肿瘤、溶血性贫血贫血、恶性贫血、肌营养不良、 横纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血 管病、心力衰竭、心包炎等，均可见LD活性增高。
α- 羟丁酸脱氢酶( α- HBDH )
• 血清α- HBDH 活性代表LDH同工酶LDH1 和 LDH2 活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心 肌、肾和红细胞中。
-----是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生 的斑块破裂、表皮破损或裂纹，引起不完全 或完全性阻塞性血栓急性病变，导致了临床 上常见的病症。
急性冠脉综合征（ACS）
稳定型心绞痛 （stable angina pectoris，SAP）
不稳定型心绞痛 （unstable angina pectorisUAP）
肌酸激酶及其同工酶
肌酸激酶（CK）是由 B和M两个亚单位组成 的二聚体，两个亚单 位可组合成三种CK同
工酶，即CK-BB、 CK-MB、CK-MM。
主 要 分 布 于 心 肌 中 。 测 定 血 清 CKMB质量，即CK-MB蛋白浓度可以提 高对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。
CK-MB
CK
主要存在于骨骼肌和心 肌中。
肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶解 等，Mb也增高，甚至明显上升，此外，恶性高 热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤等， 血清或尿液中Mb可增高。
5、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清 Mb增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性 外伤或横纹肌溶解时，若存在Mb清除率减低， 提示即将发生急性肾功能衰竭。
肌红蛋白
肌红蛋白（Mb） -----是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有 贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。 健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代 谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过 程类似于血红蛋白。
当心肌和骨胳肌损伤时，血中Mb含量明显升高。
到目前为止,它是AM I 发生 后可最早检出标志物之一。
肌球蛋白轻链（MHC）和重链（MLC）
其他
胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰 竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如 肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。
cTnI不增高 心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断
cTnI增高
cTnI的优点：cTnI惟一存在心肌细胞中，cTnI 在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性高。 灵敏度高，在发病12~72 h内，cTnI敏感度 100%，72~150 h内为70%。
CKMB-mass作为AMI标志物的优点
快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标 志物； 其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范 围； 能测定心肌再梗死，判断再灌注。
CKMB-mass作为AMI标志物的 缺点
特异性差，难与骨骼肌损伤相区别；
早期诊断阳性率不高；
诊断时间窗较短；
对心肌微小损伤不敏感。
6、严重的充血性心功能不全、心肌炎时Mb也可 升高。
心肌肌钙蛋白
定义----结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被 一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的 作用。
肌钙蛋白
原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T
肌钙蛋白T(TnT)
调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I 肌钙蛋白I(TnI)
钙结合的肌钙蛋白C