血管外周细胞瘤及其相关肿瘤的病理诊断

血管外周细胞瘤及其相关肿瘤的病理诊断
赖日权;王卓才
【摘要】@@ 血管外周细胞瘤(haemangiopericytoma,HPC)包括多种不同类型的肿瘤,表现为各种薄壁分支状血管的结构,过去被诊断的病例可能较大一部分为孤立性纤维性肿瘤(solitary fihrous tumour,SFT)及其形态相似的肿瘤.目前多数专家认为HPC不能定义为一种独立性病变,但WHO 2002年版软组织和骨肿瘤病理学与遗传学分类中仍保留HPC的诊断名称,认为其是一种罕见病变[1],应与具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤(PEComa)区别开来.
【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》
【年(卷),期】2012(028)006
【总页数】5页(P595-599)
【关键词】软组织肿瘤;血管外周细胞瘤;鉴别诊断
【作者】赖日权;王卓才
【作者单位】广州军区总医院病理科,广州,510010;广州军区总医院病理科,广州,510010
【正文语种】中文
【中图分类】R738.6
作者单位:赖日权，男，硕士，主任医师。

Tel:(020)36653943，E-
mail:*******************.cn
血管外周细胞瘤(haemangiopericytoma，HPC)包括多种不同类型的肿瘤，表现
为各种薄壁分支状血管的结构，过去被诊断的病例可能较大一部分为孤立性纤维性肿瘤(solitary fihrous tumour，SFT)及其形态相似的肿瘤。

目前多数专家认为HPC不能定义为一种独立性病变，但WHO 2002年版软组织和骨肿瘤病理学与遗传学分类中仍保留HPC的诊断名称，认为其是一种罕见病变［1］，应与具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤(PEComa)区别开来。

HPC极为罕见，多数发生于中年女性，好发于深部软组织如盆腔、腹膜后，肢体近端和肢带部位少见，脑膜也可以发生(称之为脑膜血管周细胞瘤)。

眼观:一般为局限性肿物，大小不等，直径5～15 cm，切面呈黄褐色，常有出血但无坏死。

镜检:HPC由丰富血管网及周围紧密排列的瘤细胞组成，血管口径大小不一，可呈扩张的血窦样、裂隙样、树枝状或鹿角状并互相连接成网。

血管壁薄，内衬扁平内皮细胞，血管壁常附有一层厚的胶原纤维套(图1)。

瘤细胞梭形至圆形，大小不一，排列较密集，边界不清，胞质深染或嗜酸性，核小，可呈空泡状，细胞无多形性，核分裂象数目不定，＜3个/10 HFP～＞4个/10 HFP。

与SFT不同的是其常无间质玻璃样变，具有细胞密集不一致和分裂象少的特点。

银染见瘤细胞与内皮细胞间有一层基膜相隔，瘤细胞间穿插有网状纤维(洋葱皮样)。

免疫表型:与SFT相似，一致表达CD34、CD99和BCL-2，而actim和desmin均阴性。

Enzinger和Smith于1976年提出HPC恶性标准:肿瘤体积＞5 cm×5 cm×5 cm;核分裂象≥4个/10 HFP;细胞丰富，出现不成熟和多形性的瘤细胞;有灶性出血和坏死。

核分裂象1～3个/10 HFP，提示肿瘤具有低度恶性潜能，标准与非典型性和恶性SFT相似。

与HPC相关肿瘤的鉴别:(1)SFT密切相关的肿瘤，如孤立性纤维瘤、脂肪瘤性HPC;该类肿瘤有时与HPC很难鉴别，可采用HPC/SFT的术语来表达。

(2)肌性外周细胞性的肿瘤，如鼻窦的HPC、肌周细胞瘤、肌纤维瘤/肌纤维瘤病、婴幼儿纤维肉瘤;(3)具有HPC图像的肿瘤，如深在性纤维组织细胞瘤、间叶性软骨肉瘤、
恶性神经鞘膜瘤、平滑肌肉瘤等。

这类肿瘤组织形态有较多重叠和相似，即具有HPC样结构，但临床生物学行为、恶性程度不尽相同，因此在诊断时必须注意鉴别。

好发于胸膜及胸膜外、头颈部、上呼吸道、纵膈、心包、盆腔和腹膜后，也可发生于中枢神经系统和内脏器官，如甲状腺、肺、胃肠道、肾上腺、膀胱、前列腺、精索、睾丸、外阴等［2］。

眼观:肿瘤圆形或卵圆形，界清，常有假包膜，直径6～8 cm，切面灰红，可黏液变。

镜检:低倍镜下肿瘤由交替性分布的富于细胞和稀疏细胞区组成。

瘤细胞呈现多种多样的生长方式，如杂乱无章状、短席纹状、不规则的索状，还可以见到血管外皮瘤样等图像(图2)。

细胞间有细条索状、粗绳索样或瘢痕样胶原纤维不规则性或石棉样的胶原物质沉积。

血管壁胶原变性，有些病例间质有明显的黏液变性。

其恶性标准与HPC相似。

免疫表型:CD34(90% ～95%)、CD99(70%)阳性，不同程度表达EMA、BCL-2和SMA，偶见 S-100蛋白、CK、desmin局灶弱阳性。

该瘤是一种少见的间叶性肿瘤，好发于四肢、腹膜后、深部软组织。

男性发病率高于女性。

肿瘤由成熟的脂肪细胞和HPC样结构构成，形态类似于SFT的富有细胞区，但总能见大量不同程度扩张或受压的管壁分支状血管，常呈鹿角形，瘤细胞梭形至圆形，大小不一，排列较密集，边界不清，胞质深染或嗜酸性，核小，可呈空泡状和不同程度的胶原化间质和成熟脂肪瘤样的细胞构成(图3)，细胞无多形性。

Guillou等［3］认为其实际上是一种含有脂肪成分的SFT。

免疫表型:与SFT相似，CD99弥漫阳性，CD34和BCL-2为60%～75%阳性。

该瘤较罕见。

肌周细胞瘤过去称为孤立性纤维瘤或血管周细胞瘤，具有血管周肌样细胞或肌周皮细胞分化。

Granter等［4］认为肌周皮细胞瘤与血管平滑肌瘤、肌纤维瘤/肌纤维瘤病、球周皮细胞瘤和婴幼儿型血管外皮瘤是一共同瘤谱。

多见于
成人，常发生在四肢、眼眶等部位。

眼观:肿瘤单发，实性，界限清楚或有包膜，直径一般＜2 cm。

镜检:肿瘤由卵圆形至梭形的肌样细胞组成，肿瘤之外的血管周围有同心圆状梭形细胞增生，病变可呈实性细胞结节(图4A)。

有些病例梭形细胞呈束状或漩涡状排列，类似于肌纤维瘤
病/肌纤维瘤肌样漩涡，血管腔大小形状不一，形成颇具特征的树枝状或鹿角状。

并常见套入或突入血管腔内，有些病例瘤细胞具有血管球细胞的特征。

免疫表型:瘤细胞SMA阳性(图4B)，desmin、CD34可局灶阳性，S-100、CK阴性。

多见于2岁以下的婴幼儿，又称为婴儿肌纤维瘤病，是一种良性自限性病变，也
可以见于儿童或成人。

约半数病例发生于头颈部、躯干、上下肢的皮肤或皮下组织，半数发生于骨骼肌、腱膜、骨，极少数发生于颅骨，也有报道发生在婴儿的结膜累及角膜的病例［5］。

眼观:病变呈单结节和多结节，平均直径2.5 cm(0.5～7 cm)，境界清，切面质硬，灰白色至褐色，中心部位常有出血和囊变区。

镜检:肿瘤细胞形态相似，具有独特
的分带或结节状。

结节外周区由肌纤维母细胞、平滑肌瘤样细胞组成，中心区由圆形、多形原始间叶细胞沿扩张的血管排列血管外皮瘤样的结构(图5)，成人肌纤维
细胞瘤中央区血管外皮瘤图像常不清楚。

中心区可发生坏死和钙盐沉积。

因其发生于婴幼儿且具有血管外皮瘤样图像，故与婴幼儿型血管外皮瘤属于同一病变不同瘤谱，或者说是一种具有血管外皮瘤样结构的肌纤维母细胞瘤。

在诊断时应重视形态相似、不同类型的肿瘤和反应性纤维母细胞增生性结节的疾病相鉴别，特别是婴幼儿血管外皮瘤、韧带样纤维瘤病的鉴别，强调免疫表型和超微结构在诊断中有重要价值［6］。

免疫表型:vimentin、actin阳性，desmin、S-100蛋白阴性。

患者年龄≤5岁，称为先天性或婴儿性纤维肉瘤，大多发生于新生儿四肢的表浅和
深部软组织，尤以四肢末端为多。

Dumont等［7］报道1例妊娠36周经MRI发现，至38周剖宫产后病理证实的病例。

镜检:可见经典型的婴幼儿先天性纤维肉瘤由丰富的较一致的梭形细胞呈束状并交叉排列成鲱鱼骨样或人字型结构(图6A)，
易见核分裂象，常见带状坏死或出血;瘤组织内可有淋巴细胞浸润和髓外造血灶，
巨细胞罕见;一些肿瘤区域组织学变异，血管丰富，局部呈不规则血窦或裂隙状血管，形成相似于血管肉瘤或血管外皮瘤改变(图6B)。

在诊断时必须注意与婴幼儿
软组织病变如婴幼儿纤维瘤病、婴幼儿肌纤维瘤、婴幼儿血管外皮瘤及胚胎性横纹肌肉瘤、梭形细胞血管肉瘤等鉴别。

预后一般好于成年纤维肉瘤，局部复发率17%，5年生存率84%。

此瘤起源未明，WHO归入未能确定分化的恶性肿瘤分类中，但仍保留“滑膜肉瘤”的命名。

此瘤好发于青少年或年轻成年人，中位年龄26.5岁，男性较多，多见于
四肢大关节附近，也可发生于无滑膜组织的部位，如肌肉、胸壁、前腹壁、腹膜后、头颈、咽喉和肺、肾、食道和纵隔等。

眼观:肿瘤呈结节分叶状，直径3～10 cm或更大，界限清楚，常有假包膜或浸润
性生长，切面灰白或灰黄、褐色，可呈鱼肉样，伴出血、坏死或囊变。

镜检:常见
类型为双相型、单相纤维型、单相上皮型、分化差型。

单相纤维型肿瘤主要以梭形细胞为主，上皮细胞成分不明显或含量少，梭形细胞似纤维母细胞，有些病例间质富含血管，血管明显扩张，瘤细胞间质血管生长呈血管外皮瘤样图像(图7)，有的
还可见大小不一，不规则的裂隙。

易见肥大细胞。

要明确诊断，需多取材，寻找双向分化的图像。

免疫表型:vimentin、CK(7、8/18、19)、EMA、BCL-2 阳性，CK19对滑膜肉瘤
具有特异性，BCL-2阳性，特别是梭形细胞型阳性更强，而其他梭形细胞肉瘤如
平滑肌肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、纤维肉瘤均阴性，在鉴别诊断上有重要意义［8］。

部分梭形细胞S-100蛋白阳性，CD34阴性。

该肿瘤好发于15～33岁，女性较男性多见，主要发生于手和颈部，特别是眼眶、颅内和脊髓硬膜，其次为上下肢，腹股沟、髂窝、纵隔、肾、肺、子宫直肠窝等［9］。

镜检:主要为大片幼稚原始未分化的间叶细胞，其间由散布着小岛状分化良好的软
骨细胞所构成，未分化的间叶瘤细胞呈小圆形或梭形，大小相对较一致，核深染，核仁不清楚，胞质少，瘤细胞排列紧密呈片状，异型性不明显，核分裂象少见，间质富于血管，有时颇似于血管外皮瘤(图8)，软骨细胞不具有异型性，可见间叶瘤
细胞逐渐向软骨细胞过渡。

软骨小岛的大小和数量在不同病例或同一病例的不同区域不尽相同，软骨灶常易发生钙化与骨化。

免疫表型:未分化小圆形间叶细胞表达 NSE、Leu-7、CD99，desmin、actin和其它上皮性标记为阴性。

典型病例一般可作出诊断，若活检组织较小，组织图像仅有一种成分或缺乏软骨分化，极易误诊为血管外皮瘤或其他小圆形细胞肿瘤。

有报道瘤细胞表达Sox9蛋白，在小圆形细胞肿瘤的鉴别中具有一定的价值［10］。

好发于四肢，尤以下肢多见，其余可发生于头颈部、躯干的皮下组织，少部分发生于深部肌肉内和腹膜后、肠系膜、气管、肾脏等深部软组织的良性纤维组织细胞瘤，此型细胞较丰富，又称富于细胞的纤维组织细胞瘤，还可见到血管外皮瘤样结构。

Gleason等［11］报道69例，大部分为良性，随访37例有8例(22%)复发，2
例(5%)发生转移后死亡。

眼观:肿瘤界清，直径0.5～25 cm(平均3 cm)，切面灰黄、灰白。

镜检:与经典的
纤维组织细胞瘤相似，但成分较单一，主要为梭形或胖梭形的纤维母细胞样细胞，胞质嗜伊红，瘤细胞呈条束状或席纹状排列，部分(约42%)可见血管外皮瘤样结构(图9)，部分区域细胞丰富，核分裂象＜3个/10 HPF，核无异型性，可称富于细
胞的纤维组织细胞瘤。

其可呈楔形浸润皮下脂肪，约50%病例可见杜顿巨细胞、
泡沫细胞和炎细胞浸润。

免疫表型:组织细胞标记阳性，CD34(40%)和 SMA(38%)阳性，S-100 蛋白、
CD34、desmin阴性。

MPNST起源于含有神经鞘细胞、神经周围细胞、纤维母细胞和神经束膜细胞的肿瘤，MPNST包括恶性施万细胞瘤、神经纤维肉瘤、神经源性肉瘤和恶性神经鞘膜瘤，其命名已被WHO所接受［12］。

多发生于成年人，主要见于20～50岁。

大多数肿物起源于神经干如坐骨神经、臂丛、骶丛，常伴发I型神经纤维瘤病。

肿瘤主要分布于上下肢近端、头颈、躯干、腹膜后。

眼观:肿瘤呈不规则结节或分叶状，有假包膜或浸润周围组织，切面灰红、质脆、
均质鱼肉样，可继发出血、坏死、黏液变或囊变。

镜检:MPNST具有多向分化潜能，组织形态十分复杂多变且又缺乏特征性所见。

一般可见富含细胞区和稀疏细胞区交错存在;细胞梭形或短梭形(核深染，胞质淡，单核，可见核仁)，呈S型弯曲、束状平行、栅栏状或漩涡状排列，有形成触觉小体样结构的倾向;细胞核呈波浪状
或逗点状，常在细胞稀疏区见到;出现地图样坏死，坏死边缘瘤细胞呈栅栏状排列;
血管丰富时，可在局部区域形成血管外皮瘤样结构(图10A)，有些区域(如周边)尚
可见神经纤维瘤病变;一般瘤细胞无明显高度异型性，很少或无多核巨细胞。

部分
病例可见异源性成分，如骨、软骨、脂肪、横纹肌细胞化生，显示横纹肌母细胞分化者称为恶性蝾螈瘤。

偶见上皮性分化，可呈EMA阳性(上皮样或腺样亚型)，其
中一些区域形似无黑色素性恶性黑色素瘤(恶性黑色素瘤亚型)。

免疫表型:S-100蛋白、Leu-7(图10B)、MBP和 PGP9.5可呈50%～70%散在或
灶性阳性。

其次MPNST有潜在多向分化的趋势，也可表达上皮和肌源性的标记。

但有些软组织肉瘤如平滑肌肉瘤、单相性滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤也可表达S-100和CD57，会对软组织肉瘤的诊断与鉴别诊断造成困惑［13］。

新近有报
道nestin是MPNST一种新的标志物，且100%呈胞质强阳性表达，但在其他一
些软组织肉瘤也有不同程度的阳性表达;提示nestin是诊断MPNST比较敏感的标
志物，但特异性差［14］。

因此在诊断与鉴别诊断时必须采用多种抗体联合应用，综合分析。

软组织平滑肌肉瘤占软组织肿瘤的5% ～10%，中老年多见，绝大多数发生在盆
腔腹膜后或腹腔、网膜、肠系膜(40% ～45%)和四肢深部(30% ～35%)，少见皮
肤和血管(15% ～20%)。

眼观:不规则结节状肿物，界清，常有假包膜，直径多＞5 cm，发生于皮肤者＜3 cm，切面灰红、灰白，鱼肉样，偶见出血坏死和囊变。

镜检:形态变异，典型的组织学为界限清楚的梭形细胞束呈交织排列，瘤细胞核具有特征性，长形、两端钝、可有切迹或呈分叶状。

核深染并有多形性，也可为局灶性或轻度表现，一般富于细胞，排列紧密，胞质嗜酸或淡染，易见核分裂象(＞5个/10 HPF)，部分病例可见
凝固性坏死。

某些肿瘤偶尔有局灶性编织状、栅栏状特征，有些病例血管明显，光镜下低倍观似血管外皮瘤(图11)。

诊断时应注意与平滑肌瘤、间质瘤和其他梭形
细胞肉瘤、恶性黑色素瘤等鉴别。

若有些肿瘤体积大、位于盆腔时，较难区分为妇科型或非妇科型。

而如何判断女性生殖道平滑肌瘤的良、恶性也是一难题。

明显核分裂、局灶变性的细胞学非典型性和(或)玻璃样坏死均可见于良性平滑肌瘤中［15，16］。

有研究结果显示弥漫性
p16、p53免疫染色和Ki-67增殖指数单独或联合应用在判断妇科良、恶性平滑肌肿瘤中具有重要价值，敏感性92%，特异性98%。

在确定平滑肌肉瘤的来源时，ER阳性有助于支持其为妇科来源［16］。

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中图分类号:R 738.6。