刘永昌：除菌后胃癌的内镜表现

刘永昌：除菌后胃癌的内镜表现
随着接受幽门螺杆菌根治的人群的不断增加，除菌后发生的胃癌也会不断增多，目前，我们对除菌后发生的胃癌认识还很肤浅，探讨除菌后发现胃癌内镜特征，将有助于提升除菌后患者的胃癌的检出率。

本期主题
除菌后胃癌的内镜表现
♦️幽门螺杆菌与胃癌的关系
♦️除菌后胃癌定义
♦️除菌后胃炎内镜下表现
♦️除菌后发现胃癌内镜下表现
幽门螺杆菌与胃癌的关系
-1994你那WHO将幽门螺杆菌（Hp）定位一类致癌原
-胃内Hp持续感染可能导致慢性胃炎并最终发生胃癌
-根除Hp可减少胃癌的发生，降低胃癌风险；我国指南推荐早期胃癌内镜切除后进行Hp治疗
-Correa级联反应模式：肠型胃癌的发生可以简单概括为：幽门螺杆菌感染后经过微小黏膜病变发展为非萎缩性胃炎——萎缩性胃炎——肠上皮化生——异型增生——肠型胃癌
除菌后仍可能发生胃癌，危险因素：肠上皮化生、重度萎缩等。

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除菌后胃炎白光内镜表现
（MPE/地图样发红/色调逆转）
-伴有肠化和萎缩性胃炎的患者除菌后胃黏膜出现斑驳状红斑（MPE ，白光下表现为平坦或轻微凹陷的发红病变）即京都胃炎分型中的地图样发红，八木一芳命名为“色调逆转”，为肠上皮化生的典型表现。

-八木一芳的研究表明，色调逆转/地图样发红为除菌后Hp阴性的表现，萎缩区域要比非萎缩区域发红，故称之为“色调逆转现象”，
是除菌后发现胃癌的高风险所见。

色调逆转原因：除菌前后色调变化
-慢性活动性胃炎中，非萎缩区域Hp引起的炎症使黏膜充血水肿而发红，萎缩区域黏膜变薄，黏膜下血管网可见，形成典型的“红白相间，以白为主”萎缩性胃炎的镜下表现。

-慢性非活动性胃炎中，萎缩区域比非萎缩区域发红，红色与白色逆转，其原因因为非萎缩区域炎症消退、胃酸分泌增多，萎缩区域受胃酸侵蚀而炎症加重逆转变红。

除菌后胃炎白光胃镜表现：中间带
胃黏膜组织学分为3部分（口侧至肛侧）：
a胃底腺连续存在区域；
b胃底腺、幽门腺化生、肠上皮化生混杂区；
c幽门腺、幽门腺花和尚呢过、肠上皮化生连续存在区F线为a、b分交界，f线为b、c的交界。

中间带鲜明化
中间带即为F线与f线之间的部分：除菌后该区域内残存泌酸腺炎症消退、再生形成白色隆起，萎缩、肠化生区域形成凹陷红斑使中间带鲜明化。

色调逆转和中间带鲜明化的意义
♦️色调逆转和中间带鲜明化是除菌后胃炎即慢性非活动性胃炎的典型白光胃镜表现，原因相似，诊断的特异性高、敏感性低
♦️上述表现仅见于除菌前已经出现重度萎缩、肠化生的患者
♦️初步研究表明出现上述表现的慢性活动性胃炎患者患癌的风险显著高于无上述表现的患者
除菌后胃炎放大内镜表现
♦️胃底体Hp根除前如果黏膜已经形成重度萎缩、肠化生/幽门腺化生，除菌后该区域变化不显著，而在泌酸腺健存区域，除菌后炎症消退，NBI放大内镜会有特征性表现；
♦️除菌前胃体黏膜图像多为B1或B2型；
♦️除菌后腺窝开口部可见到黑色针孔样开口，同时可见到围绕开口
的上皮同心圆状的白区，排列规则。

ME-NBI判断Hp状态：针状pit
Hp阴性胃底腺区域NBI放大内镜下表现
除菌后胃底腺区域NBI放大内镜下隐窝开口呈针孔样，白区形态规则，排列整齐。

放大内镜下“针状pit”除菌成功的标志。

Hp阳性胃底腺区域NBI放大内镜下表现
Hp阳性活动性炎症期胃底腺区域NBI放大表现为隐窝开口呈沟状或椭圆形，白区形态不规则，排列紊乱。

除菌后发现胃癌内镜下表现
除菌后胃癌的形态变化
隆起性病变扁平化：提示除菌可能会抑制肿瘤向上生长；
除菌后边界不清：73%的肿瘤表面盖有正常的柱状上皮。

除菌前后胃癌白光胃镜对比
背景黏膜：慢性非活动性胃炎的内镜表现包括色调逆转、中间带鲜明化、腺窝开口的变化等；
病变处普通白光观察类似胃炎样表现，病变的形态及色泽的异型性不明显，尤其是色调变化不明显，边界不清晰，白光内镜下诊断困难。

除菌前后胃癌NBI放大内镜对比
-病变处NBI放大内镜观察与周围组织相似，MVE及微血管异型性降低
-形成上述表现的原因多是由于癌组织表面有非癌上皮覆盖及癌腺管数量少
-病变边缘区域多数情况下有非癌上皮覆盖，造成边界不清晰，此时边界不是一条线，往往形成数毫米宽的“边界带”，ESD标记时一定要仔细观察，避免侧切缘阳性
除菌后胃癌组织学特点
-表层癌上皮和非癌上皮像马赛克一样混杂在一起
-在黏膜深部存在的非癌腺管伸长到表层
-非癌上皮覆盖癌表层
小结
♦️除菌后胃炎白光内镜表现：MPE/地图样发红/色调逆转、中间带鲜明化，是除菌后发现胃癌的高风险所见。

放大内镜下“针孔pit”除菌成功的标志。

♦️除菌后胃癌白光内镜表现：病变处类似胃炎样表现，隆起性病变扁平化、除菌后边界不清，白光内镜下诊断困难。

♦️除菌后胃癌NBI放大内镜表现：MCE及微血管异型性降低，边界不清晰，此时边界形成数毫米宽的“边界带”，警惕ESD术后侧切缘阳性。

除菌后胃癌组织学特点：表层癌上皮和非癌上皮像马赛克一样混杂在一起；在黏膜深部存在的非癌腺管伸长到表层；非癌商铺覆盖癌表层。

因此，除菌后发现胃癌与非除菌后胃癌相比，在诊断上更加困难。