急诊超声在腹部创伤并内脏出血中的应用

急诊超声在腹部创伤并内脏出血中的应用
【摘要】目的：了解急诊超声在腹部创伤并内脏出血中的应用。

方法：回顾性分析181例因腹部创伤致内脏破裂出血的二维声像图。

结果：181例腹部创伤内脏破裂患者中，均有不同程度腹腔积血（600～3 500 ml）。

肝破裂25例，脾破裂82例，肾破裂25例，腹膜后血肿7例，空腔脏器损伤9例，复合性损伤33例。

所有患者手术前行急诊超声检查，均提示有不同程度腹腔积液存在。

急诊超声对内脏破裂出血检出率100％，定位复合率84％。

结论：急诊超声是诊断腹部创伤致内脏破裂出血简便有效的首选方法。

【关键词】急诊超声；腹部创伤并内脏出血
1 临床资料
1.1 一般资料：均为创伤急诊入院患者，男112例，女69例，年龄8～56岁，致伤原因交通事故109例，钝器创伤59例，挤压伤23例。

致伤部位：腰背部56例，左上腹94例，右上腹12例，中腹部17例，下腹部11例，患者从受伤到我院就诊时间40分钟～6天，其中2小时内就诊占89%，有腹膜刺激征158例，肝脾肾区叩痛、震痛105例，合并多发骨折25例，颅脑损伤12例，胸部损伤23例，脊柱骨折11例，骨盆损伤9例，四肢骨折7例。

1.2 方法：使用仪器西门子G50探头频率3.0MHz和5.0MHz。

线阵或凸阵实时超声显像仪。

常规检查肝胰脾肾实质脏器，观察肠间隙及实质脏器周围有无积液并测量。

观察形态变化，仔细分析各实质性脏器回声，并详细记录作对比分析，鉴测观察用。

2 结果
181例均经手术治疗，腹部创伤内脏破裂患者中均有不同程度腹腔积血（600～3 500 ml）。

肝破裂25例，脾破裂82例，肾破裂25例，腹膜后血肿7例，空腹脏器损伤9例，复合性损伤34例，所有患者手术治疗前行急诊超声检查均提示有不同程度腹腔积液，急诊超声对内脏破裂出血检出率100%，定位符合率84%。

3 超声检测
3.1 肝破裂25例：超声显像诊断正确20例，符合率80%。

声像图表现为肝实质可见形态不规则，边界不清晰，高回声或低回声区域或边界清晰的无回声区
域，同时肝包膜回声中断，裂口处出现带状回声向肝实质延伸，降低增益仔细观察在裂口处有不规则凝血块吸附。

肝肾间隙、脾肾间隙、髂窝三角、盆腔、肠间隙均可探及无回声暗区存在。

3.2 脾破裂82例：其中超声显像诊断正确74例，符合率90%，声像图表现为脾实质内及脾周围可见血肿无回声区域，强弱不均低回声区存在，边界模糊，脾包膜连续中断，可见不规则纹线向脾实质延伸，更有甚者正常脾脏体积缩小，脾肾间隙、肝肾间隙、降结肠外侧沟、髂窝三角及膀胱直肠陷凹、肠间隙可见无回声区存在。

3.3 肾破裂25例：超声显像均符合，双肾体积增大，形态饱满，肾实质增厚，肾皮质内有小斑片样或棉絮样较强回声分布不均，边界模糊，肾柱所形成的较强回声似珊瑚样由肾集合系统向肾的边缘延伸。

肾锥体相对变窄，正常边缘清晰的肾锥体变的模糊，整个肾实质普遍不均匀性增强，肾脏皮质切面如同“毛玻璃”样改变，有的合并周围血肿环绕且向腹盆腔延伸。

3.4 腹膜后血肿7例：超声显像均符合，分别位于双侧下腹部腹膜后，声像图表现为腹膜后间隙出现无回声或低回声包块。

包块前后径较短，上下径较长，新鲜血肿固凝血块可产生较多回声，数日后可液化并残留细线样回声，可同时合并腹盆腔积液。

3.5 空腔脏器损伤9例：超声显像诊断7例，符合率88%，超声很难确切定位，但可以提供破裂可靠的佐证。

声像图表现肝脾前间隙及膈下有游离气体强回声或采用头低足高位下腹部充盈膀胱前方可发现游离气体征象。

腹盆积液混浊，在损伤部位探头压痛或反跳痛测量，超过24小时后破裂的肠管周围有大网膜包裹的包块存在，且包块边界不清晰，内部呈非均匀强回声改变。

3.6 复合性内脏破裂33例：超声显像诊断正确23例，符合率69%，均能诊断有一个脏器破裂，其中有11例合并其它的脏器破裂或损伤漏诊。

声像图表现除原有的脏器破裂声像图特征外，主要表现腹腔积液征象明显，如暗区随探头压力改变，能勾画出脏器的轮廓，肠袢在液体中蠕动，暗区随体位移动。

同时破裂的脏器旁有血凝块聚积或大网膜移行，且受损脏器部位甚至有探头压痛或反跳痛。

4 讨论
4.1 了解受伤过程和取得体征是急诊超声医师诊断创伤致内脏破裂出血的基本要素。

但有时因伤情紧急，了解受伤史和行急诊超声检查常需加一些必要的治疗措施，如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等同时进行。

还应注意某些受伤者同时有多脏器损伤以及合并腹部外损伤。

本组患者超声检查发现，只要有内脏破裂出血存在，声像图就有如下特征：（1）受损脏器部位有明显的探头压痛或反跳痛。

（2）腹腔积液征象：依据出血量多少所表现的区域不同，常出现肝肾
隐窝（包括胆囊窝）、膈下脾肾隐窝、小网膜囊，双侧髂窝三角，以及盆腔等处。

（3）破裂脏器周围大多有血凝块聚积或大网膜移行包裹，至于进一步确定该具体脏器破裂部位及程度只要尽可能迅速、重点、细致，多切面扫查，完全可以获得更多信息。

本组急诊超声对内脏破裂出血的检出率100%（181/181），定位符合率84%（151/181），说明急诊超声对创伤致内脏破裂出血迅速急时诊断来说，具有一定的临床价值。

4.2 腹部创伤空腔脏器破裂定性定位诊断可行性：急诊超声对于空腔脏器破裂诊断也具有独创优点，它可弥补X线腹部透视不足，其优势在于它可发现腹腔内有游离气体存在，斜侧位时肝脾和横膈之间可见气体强回声，平仰卧位在上腹的腹壁下可见条纹状游离气体反射。

受损的空腔脏器所在部位有局限性液体聚积，周围有大网膜迁移或包裹，且该部位探头触痛明显。

胃肠蠕动减弱或消失，腹盆腔可发现混浊液体及漂浮物等。

根据以上几点可推断有无空腔脏器破裂存在（定性诊断）可行性。

对于定位诊断尽管超声不如象对实质性脏器定位那样敏感，但综合分析前述声像图特点及实质性脏器损伤超声表现也可断定空腔脏器大致的破裂部位（定位诊断）可能性。

4.3 为提高超声诊断水平急诊超声医师探测时必须注意以下几点：（1）胃肠道空腔脏器破裂及其系膜撕裂，一部分外伤患者裂口不大，破裂后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可无大网膜迁移或包裹征象而造成假阴性表现，此时务必要结合患者有无气腹，便血或呕吐等临床表现综合分析。

（2）有些腹腔实质脏器如肝门、肾门、脾门有许多皱折及脾前缘切迹反射等形成连续中断假象，可造成假阳性，此时应结合内脏破裂的其它声像图以及追踪随访加以排除。

（3）外伤性腹膜后血肿，多系高处坠落、挤压、车祸等所致，多存在腹膜后多脏器损伤，超声医师不要顾此失彼，即要重视症状明显的部位，同时又应仔细寻找比较隐蔽的损伤，这样则可减少深层次复合性内脏破裂及多脏器损伤漏诊。

（4）有些患者在腹腔出血后形成模糊不清的血凝块包绕及覆盖着器官周围。

（5）肝损伤患者可因急诊超声检查时间不同，声像图也可表现不同，早期表现为高回声，随着出血量的增多表现为混合回声、低回声或无回声区。

发现危重病人必须先抢救，询问病史和超声检查要同时进行。

总之，急诊超声是诊断腹部创伤致内脏破裂出血简便有效的首选方法。

在外伤后发现腹盆腔内有游离暗区存在，尤其是右上腹肝肾隐窝，无论其量多少，仍应高度怀疑内脏破裂出血之存在。

如结合前述的声像图特征还可及时发现破裂的所在部位。