贵阳市观山湖区社会保险缴费花名册

（4 ）“ 变更 记载 ”填 写参 保人 员变 动情 况及 原因 （新 参保 、续 保、 停保 、终 止参 保、 转入 、转 出、 在职 转退 休、 其 它）
填表 说 明： （1 ）本 表为 参保 人员 缴纳 社会 保险 费的 原始 凭 证， 各栏 必须 填报 准确 清楚 。
（2 ）“ 缴费 时间 ”分 两种 情况 填 写： ①新 参保 人员 办理 参保 手续 时， 缴费 的起 点时 间； ②每 年调 整缴 费基 数执 行时 间。
（3 ）“ 缴费 基数 ”按 国家 统计 局规 定的 工资 总额 统计 口径 进行 保底 封顶 填报 。
单位编号
单位名称
序号 个人编号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
身份证号码
1
姓名
2
贵阳市观山湖区社会保险缴费花名册
单位电话
单位：人、元
性别
3
出生年月 户口性质 家庭住址
4
5
6
是否职业危 害岗位
缴费时间
缴费基数
变更记载（新参保人 员天照片回执编号）
7

9
10
11
填报日期： 年
月
日
经办人：