贫困孤独症儿童康复救助申请审批表

贫困孤独症儿童康复救助申请审批表
填表人： 审核人： 填表日期：
注：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿
童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。

受助儿童监护人身份证 复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。

2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。

3、提供材料：申请报告、户口、身份证、残疾人证复印件、困难证明、照片2张、相关病历。

儿童姓名
性 别 □男 □女 一寸 免冠照片 出生日期
年 月 日 民 族 □汉族 □少数民族 儿童身份证号
诊断机构 诊断结果 家长姓名
与儿童关系
联系方式
宅电/手机 通讯地址
家庭经济
状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 享受医疗
保险情况
□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 申请的定点
康复机构名称
监护人申请
申请人：
年 月 日
社区（居、村）
委会意见
审核人： 公 章 年 月 日 县（区）残联
审批意见
审核人：
公 章
年 月 日 市残联 审批意见 审核人： 公 章 年 月 日
附件12-2
贫困孤独症儿童康复救助登记表
填表单位（公章）： 年度： 年
填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点
康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。

附件12-3
儿童姓名
性别 出生日期 儿童身份证号
民族 □汉族 □少数民族 诊断机构
诊断结果 监护人姓名
与儿童关系
联系方式
宅电/手机 通讯地址
家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
享受医疗保险情况 □享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受其他保险
□无医疗保险
定点康复机构
受训时间 自 年 月 日至 年 月 日
通过项目数及
康复效果评估 感知觉 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
粗大动作 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
精细动作 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效 语言与沟通 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效 认知 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
社会交往 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
生活自理 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
情绪与行为 第一次 项 第二次 项 第三次 项 □显效 □有效 □无效
家长培训
□是 参加培训 次 □否 满意度调查
□非常满意 □满意 □不满意 经费使用（元）
康复训练 元 家长培训 元 康复教材 元 其他 元 合计 元 其中，家庭自付 元 训练后走向
□继续在训 □普幼 □普小 □特教学校 □其他 监护人签字
贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表
填表单位（公章）： 年度： 年 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点
康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中 国残联康复部。

附件12-4
救 助 卡 项目任务
数（人） 实际完成数（人） 家庭经济状况 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 人 当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 人
享受医疗保险情况 享受城镇居民基本医疗保险 人
享受新型农村合作医疗 人 享受医疗救助 人 享受其他保险 人
无医疗保险 人
家长培训 批次， 人次
经费使用 经费 万元 实际使用 万元
康复训练效果 感知觉 显效 人 有效 人 无效 人 粗大动作 显效 人 有效 人 无效 人 精细动作 显效 人 有效 人 无效 人 语言与沟通 显效 人 有效 人 无效 人 认知能力 显效 人 有效 人 无效 人 社会交往能力 显效 人 有效 人 无效 人 生活自理能力 显效 人 有效 人 无效 人 情绪与行为 显效 人 有效 人 无效 人 满意度 调查
共调查 人，其中非常满意 人 满意 人 不满意 人 训练后 走向
继续在训 人 普幼 人 普小 人 特教学校 人 其他 人
封面：
封二：残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”
（贫困孤独症儿童康复项目）
救
助
卡
中国残疾人联合会制
救助卡使用范围
救助对象及救助原则：
1.经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；
2.年龄3-6周岁；
3.资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。

救助标准：
每人每年12000元康复训练经费。

第一页：
省市县编号：
姓名性别
出生日期身份证号
诊断机构诊断结果
监护人姓名电话
家庭地址
及邮编
定点康复
机构名称
定点康复机构
电话
项目负责人
康复训练
＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿年＿＿月＿＿日
起止时间
项目地区残联：
（盖章）
核发人：
年月日第二——八页：
20 年训练记录
日期康复训练内容金额监护人签名
合计元
封三：
注意事项
1．本卡仅限本人使用，不得转借；
2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；
3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；
4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。

封底：。