股骨近端锁定解剖钢板与传统动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的比较

股骨近端锁定解剖钢板与传统动力髋螺钉置入内固定治疗股骨
转子间骨折的比较
李健;张振山;赵洪普;张平;潘永谦;吴溢峰
【摘要】背景:目前治疗股骨转子间骨折的内固定有动力髋螺钉、Gamma钉、股
骨近端交锁髓内钉等,究竟使用何种内固定目前仍存在争议.近年来股骨近端锁定解
剖钢板逐渐被用于治疗股骨转子间骨折.目的:比较股骨近端锁定解剖钢板内固定与
传统动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折的临床效果.方法:2007-05/2009-06
收治股骨转子间骨折患者48例,按随机数字表法分为2组,股骨近端锁定解剖钢板
内固定组及传统动力髋螺钉内固定组各24例.比较两组患者手术时间、术中出血量、伤口引流量、下地时间及内固定后髋关节功能恢复情况.结果与结论:所有患者均获
得随访,随访5～18个月,平均12.6个月.两组间伤口引流量、下地时间差异无显著
性意义(P＞0.05).解剖钢板组较动力髋螺钉组手术时间更短,术中出血更少(P＜
0.05).内固定后两组Harris髋关节功能评分较治疗前明显改善,解剖钢板组优良率
更高,但差异无显著性意义(P＞0.05).提示与传统动力髋螺钉内固定相比,股骨近端
解剖钢板内固定治疗股骨转子间骨折手术时间短、术中出血量少、术后功能恢复良好,是一种较为理想的治疗手段.
【期刊名称】《中国组织工程研究》
【年(卷),期】2010(014)035
【总页数】5页(P6627-6631)
【关键词】股骨转子间骨折;骨折内固定;解剖钢板;动力髋螺钉;髋关节功能
【作者】李健;张振山;赵洪普;张平;潘永谦;吴溢峰
【作者单位】广州医学院第三附属医院骨科,广东省广州市,510150;广州医学院第三附属医院骨科,广东省广州市,510150;广州医学院第三附属医院骨科,广东省广州市,510150;广州医学院第三附属医院骨科,广东省广州市,510150;广州医学院第三附属医院骨科,广东省广州市,510150;广州医学院第三附属医院骨科,广东省广州市,510150
【正文语种】中文
【中图分类】R318
0 引言
股骨转子间骨折作为老年性常见髋部损伤越来越受到临床医师的重视。

据统计，占全身骨折的3%～4%，非手术治疗需长期卧床，全身并发症多，死亡率高达15%～20%[1]。

传统动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)固定法被认为是治疗股骨转子间骨折的金标准，效果确切，但对于不稳定型股骨转子间骨折存在5%～12%的术后内固定失效率。

对股骨近端锁定解剖钢板、DHS内固定治疗转子间骨折疗效比较的研究，多采用病例回顾性分析的方法。

广州医学院第三附属医院骨科自2007-05/2009-06对收治的48例新鲜闭合性不稳定型股骨转子间骨折患者，采用前瞻性随机对照方法，分别应用股骨近端锁定解剖钢板固定和传统DHS固定治疗各24例，两组患者性别、年龄、骨折类型、致伤原因等情况相近，对围手术期各项评估指标、疗效等进行总结分析和比较。

1 对象和方法
设计：前瞻性随机对照试验。

时间及地点：于2007-05/2009-06在广州医学院第三附属医院骨科完成。

对象：选择广州医学院第三附属医院骨科收治的新鲜闭合性不稳定型股骨转子间骨折患者48例，男33例，女15例；年龄65～90岁，平均79.5岁；骨折按Evans分型Ⅲ型7例，Ⅳ41例。

48例患者按随机数字表法分为2组，股骨近端锁定解剖钢板固定组和传统DHS固定组各24例，对试验及治疗均知情同意，符合国务院医疗机构管理条例。

纳入标准：患者依从性好、无内固定治疗禁忌证、相对禁忌证，并有强烈早期离床愿望者。

排除标准：合并有内固定治疗禁忌证、相对禁忌证患者，如合并凝血功能障碍、精神症状如老年痴呆等。

内固定材料：所有解剖钢板组患者均使用北京理贝尔生物工程研究所有限公司提供的股骨近端锁定解剖钢板，动力髋螺钉组患者均使用天津正天医疗有限公司提供的动力髋螺钉。

内固定弹性模量接近人体骨，耐体液电解，耐腐蚀强，性质稳定。

技术路线：
治疗前准备：入院后所有患者均行患肢皮牵引或者胫骨结节牵引，卧气垫床预防压疮，预防性使用抗生素，术前完善心电图、血糖、胸片等检查，积极治疗合并症，请相关科室会诊，尽快控制血压、血糖、肺部感染等，排除手术禁忌证。

据骨盆正位片了解颈干角，选择钢板及螺钉，备皮，备血。

治疗方法：解剖钢板组患者行股骨近端锁定解剖钢板固定。

患者仰卧于骨科牵引床上，通过足固定器适当牵引，进行手法复位，经C型臂X射线机透视确认复位后消毒铺巾。

若使用股骨近端锁定解剖钢板在大转子上2 cm取大腿近端外侧切口，显露骨折处及股骨大转子部，探查骨折情况进行复位，对于移位大的骨块，特别是小转子区内侧和内后侧明显分离骨块需尽可能解剖对位，以拉力螺钉固定；股骨干大骨块先以钢丝捆扎；对于有骨缺损者行自体髂骨植骨。

复位满意后将准备好的解剖钢板贴附在股骨大转子与股骨干外侧，用三爪固定器或克氏针临时固定防止钢板
移位。

确定颈干角，在钢板近端固定螺孔内，先以3枚导针沿股骨颈方向钻入股
骨头颈内，注意前倾角，确保导针尖在关节面下2 cm不钻穿股骨头。

拔出克氏针，根据导针进入长度取3枚松质骨螺钉拧入股骨头颈内。

用C型臂X射线机检查螺
钉在股骨头内位置满意后，以皮质骨螺钉固定骨折远端。

再次透视确定无误，放置引流缝合切口。

动力髋螺钉组使用DHS固定。

取患侧股骨大转子外侧纵形直切口10～14 cm，切开皮肤、皮下、阔筋膜,钝性分离骨外侧肌，充分显露股骨大转子、股骨颈基部以
及股骨近端，在大转子下2.0～3.0 cm处用骨钻钻一小孔，放置导引角度定位器，选用与股骨干呈合适角度的定位经骨孔放置导针。

当确定导针位置及深度满意后，透视确定导针进入头颈中的位置和深度，满意后沿导针扩孔、攻丝(骨质疏松者不
攻丝)，置入长度合适的滑动加压螺钉，安装套筒钢板，轻推套筒钢板滑入滑动螺
钉尾端，骨折端加压，并将钢板与股骨干外侧骨皮质紧贴，拧入皮质骨螺钉固定于股骨干，在滑动加压螺钉钉尾部拧入加压尾钉，常规冲洗伤口，逐层关闭伤口。

治疗后处理：患者治疗后应用止痛、抗感染、支持疗法及抗骨质疏松药物，积极防治内科合并症。

两组均穿“丁”字鞋，置于外展位固定，负压引流管于固定后48～72 h拔除，固定后两三天可坐起，1周后可试用CPM被动活动髋、膝关节，2～4周后扶双拐可不负重下地活动，8～12周开始负重。

疗效评价：按国际通用的Harris髋关节评分法：从疼痛、功能、畸形和关节活动
度4个方面进行评分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。

主要观察指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、伤口引流量、下地时间及内固定后髋关节功能恢复情况。

设计、实施、评估者：第一作者负责研究设计、实施，第二作者负责收集临床资料及分析，其余作者参与资料整理，均经过正规培训，采用盲法评估。

所有手术均有
同一主任医师完成，从事创伤骨科及脊柱外科工作30余年，临床经验丰富。

参加手术配合人员为临床经验丰富的副主任医师2名及住院医师1名。

统计学分析：由本文作者采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。

计量资料比较采用独立样本t 检验，计数资料、优良率比较采用卡方检验，P ＜ 0.05认为差异有显著性意义。

2 结果
2.1 随访情况 48例患者均获得随访，随访5～18个月，平均12.6个月。

2.2 两组基线资料对比两组患者在性别、年龄、骨折分型、致伤原因等方面基本一致，差异无显著性意义(P ＞ 0.05)，见表1。

表1 治疗前两组患者一般资料比较Table 1 General data comparison between two groups (n=24)Item Anatomical plate group Dynamic hip screw group t/χ2 P Gender (n)＞0.05 Age (x_±s, yr) 80.4±13.5 78.8±11.6 0.576 ＞
0.05Ⅲ 4 3 M 18150.389 F 6 9 Fracture Evans classification(n)0.000 ＞
0.05Ⅳ 20 21 Cause for fracture (n) Accident 4 6 Falling 20 181.333 ＞0.05
2.3 两组围手术期各评估指标、优良率对比见表2。

表2 两组患者围手术期评估指标比较Table 2 GPerioperative indexes comparison between two groups (n=24)Item Anatomical plate group Dynamic hip screw group t/χ2 P Operation time (x_±s, min)＜ 0.05 Bleeding (x_±s, mL) 170.4±26.9 230.3±28.6 -7.748 ＜ 0.05
63.1±14.283.8±7.7-6.280 Wound drainage(x_±s, mL)129.4±17.3
135.0±10.9 -1.280 ＞0.05 Walking time (x_±s, d) 8.0±2.2 8.2±2.2 -1.980 ＞ 0.05 Harris hip score (n)Excellent Good Fair Poor----Good and excellent rate (%) 83.3 79.2 0.137 ＞ 0.05 16 431 15 423----
表2可见，两组间伤口引流量、下地时间差异无显著性意义(P ＞ 0.05)。

解剖钢板组较动力髋螺钉组手术时间更短，术中出血更少，差异有显著性意义(P ＜ 0.05)。

内固定后两组Harris髋关节功能评分较治疗前明显改善，解剖钢板组优良率更高，但差异无显著性意义(P ＞0.05)。

2.4 不良事件及副反应两组治疗后均无切口感染；两组各有1例出现患肢深静脉
血栓形成，经应用抗凝药后治愈；动力髋螺钉组疗效差的患者有3例(2例髋内翻
畸形愈合，1例近端螺钉松脱)；解剖钢板组疗效差者为1例髋内翻畸形。

4例均
为Ⅳ型骨折，且骨质疏松严重。

2.5 典型病例见图1，2。

Figure 1 X-ray of a female patient, 85 years old, with right femoral intertrochanteric fracture before and after dynamic hip图1 女性患者，85岁，右侧股骨转子间骨折，动力髋螺钉内固定前后X射线表现
Figure 2 X-ray of a female patient, 76 years old, with right femoral intertrochanteric fracture before and after anatomical plate fixation图2 女性患者，76岁，右侧股骨转子间骨折，股骨近端锁定解剖钢板内固定前后X射线表现
3 讨论
3.1 相关知识点及本文结果分析
病因：转子间骨折是股骨近端最常见的骨折，好发于老年人，占髋部骨折的50%
以上。

老年人是骨质疏松症的好发人群，也是骨质疏松性骨折的高危人群，股骨转子部Wards三角区是人体骨骼中最早发生骨质疏松的部位，因此它也是老年人最常见的骨折部位。

EvansⅢ，Ⅳ型股骨转子间骨折因股骨大小转子及股骨矩骨折移位，属不稳定性骨折，股骨矩遭受破坏，失去抗压支持功能，压应力难以通过股骨矩传导，内置物上应力增大，而老年患者骨质较为疏松, 螺钉切割疏松的股骨头颈
甚至穿出股骨头, 引起髋内翻畸形的发生。

该部位骨折保守治疗难以解剖复位，致残率较高，长期卧床诱发心脑血管意外、坠积性肺炎、压疮及泌尿系统感染等是其主要的死亡原因[2]。

股骨转子间骨折手术方式的选择：股骨转子间骨折常见于老年患者，保守治疗并发症多，死亡率高，且通常是粉碎性骨折，骨折端不稳定，大部分患者保守治疗骨折不可能理想复位。

手术使骨折得以良好复位、固定，明显减轻骨折引起的疼痛,可
早期起床活动,避免与减少长期卧床的并发症,改善生活质量。

研究表明，手术治疗
老年转子间骨折死亡率明显低于保守治疗[3]。

大部分学者认为，只要患者条件允许，手术内固定是治疗转子间骨折的首选方法[3-5]。

目前治疗股骨转子间骨折的
内固定有DHS、Gamma钉、股骨近端交锁髓内钉等，究竟使用何种内固定目前
仍存在争议。

近年来，国内外均有施行人工假体置换治疗股骨转子间骨折的报道[6-8]，虽近期疗效满意，但仍有学者对此持审慎态度。

Osteman等[9]主张DHS
主要用于小转子完整的转子间骨折,而Gamma钉、PFN适用于转子下的稳定性骨折。

董天华等[10]研究表明，DHS固定法存在创伤较大，出血多等缺点。

股骨近
端解剖钢板因其操作简单，可多点固定，机动性大，对粉碎性骨折能提供较好的早期复位效果，因此得到部分医生的青睐。

两种内固定方式的比较：动力髋螺钉又称为Richard钉、动力髋螺钉、加压滑动
鹅头钉，因其设计符合股骨上端的生物力学特点，故成为治疗转子间骨折的有效内固定器械之一。

它同时具有静力和动力性加压的作用，能够最大限度地稳定骨折，有效减少了骨折相关并发症[11-12]。

股骨近端锁定解剖钢板，则提供了一种类似内固定支架的作用[13]。

它以股骨近端解剖形态为模板设计，设计合理，术中无需塑性,确保解剖复位，并保持至骨折的
满意愈合，满足转子间粉碎性骨折内固定的需要，可根据骨折线长短选择合适钢板，其顶端3个松质骨锁定螺钉与正常生理颈干角一致，有效地防止了髋内翻的倾向，
使颈干角更加稳定，也使钉板同时成为一个牢固整体，不易松动，并可有效防止骨折近端的旋转。

它还减少了股骨头的血供破坏。

此外，钢板近端可拧入多枚松质骨螺钉，明显增加股骨近端的稳定性。

高龄、骨质疏松、粉碎骨折等因素显著增加骨折畸形愈合或内固定松脱等并发症的发生率[14]。

为全面评估两种内固定方式的利弊，实验对可比性较好的两组病例进行前瞻性随机对照研究分析。

结果表明，解剖钢板组手术时间、术中出血较动力髋螺钉组差异有显著性意义(P ＜ 0.05)，显示解剖钢板组手术时间更短，术中出血更少。

伤口引流量、术后下地时间等指标差异均无显著性意义(P ＞ 0.05)。

对照组疗效为差的有3例(2例髋内翻畸形，1例近端螺钉松脱)；解剖钢板组疗效为差的是1例髋内翻畸形。

4例均为Ⅳ型骨折，且骨质疏松严重。

两组具有满意近期优良率，分别为83.3%,79.2%，与文献报道结果基本一致。

优良率解剖钢板组较动力髋螺钉组更好，但差异无显著性意义(P ＞ 0.05)，提示两组均能有效地治疗高龄不稳定型转子间骨折，在降低并发症发生率上，股骨近端锁定解剖钢板并无明显优势。

术中注意事项：髋内翻畸形是股骨转子间骨折最常见的并发症[15-17]。

术中未解剖重建股骨内侧皮质骨的支撑作用，是髋内翻畸形发生的常见原因。

徐莘香等[18]认为骨折内固定一定要固定压力侧碎骨块, 否则易导致内固定失败。

股骨近端锁定解剖钢板体部第1个螺钉孔当有小转子骨折时可通过此钉孔一并固定，可增加骨折复位的稳定性。

解剖钢板近端有3枚松质骨锁定螺钉孔，其角度是一种独特的成角设计，钢板近端的第1个螺孔与股骨干的角度为95°，第2个为120°，第3个为135°。

这样的设计能增加股骨近端的固定强度,提高抗旋转能力，可有效维持粉碎性骨折的稳定，减少内固定失败的发生，尤其适用于骨质疏松骨性骨折。

术中一定要保证远端至少2枚松质骨锁定螺钉拧入股骨颈内，术中可用C型臂透视证实[19]。

股骨转子间骨折的手术治疗的目的是使骨折得以良好复位，牢固固定，使患者能够
术后早期肢体活动及部分负重，早期离床，从而尽快恢复功能，减少骨折并发症发生[20-21]。

股骨近端锁定解剖钢板、DHS有各自的优点和不足，都是治疗稳定性股骨转子间骨折的好方法,但从操作步骤、手术时间、术中出血方面进行比较，前者较DHS有明显优势。

总之，作为一名优秀的骨科医生在能熟练掌握各种内固定系统操作技术的同时，更应当明确各种内固定操作系统的优缺点，以及根据患者的具体情况选用最佳的治疗方案，做到个性化治疗。

3.2 文章的偏倚或不足文章结果表明，股骨近端锁定解剖钢板治疗不稳定转子间骨折操作简便易行、手术时间短、术中出血量少、固定后功能恢复良好，但临床随访时间较短，长期效果不确切。

另外，本组样本数量有限，病例骨折分型较少，未涉及EvansⅠ，Ⅱ，Ⅴ型，下一步可进行相关方面研究。

3.3 提供临床借鉴的意义本试验采用前瞻性随机对照研究方法进行股骨近端锁定解剖钢板内固定与传统DHS内固定治疗转子间不稳定骨折的比较。

得出股骨近端解剖钢板内固定法操作更简便易行、手术时间更短、术中出血量更少、固定后功能恢复良好，是一种较为理想的治疗手段。

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