多排ct增强扫描在经皮左心耳介入封堵术中的应用与研究进展

中国心血管病研究2020年3月第18卷第3期Chinese Journal of C ardiovascular Research.March2020,Vol.18,No.3•264-
综述多排CT增强扫描在经皮左心耳介入封堵术中的应用与研究进展
刘俊方丕华
作者单位:100037北京市，国家心血管病中心北京协和医学院中国医学科学院阜外医院心律失常诊治中心
通信作者：方丕华•E-mail:fangph@
【摘要】对于出血风险高危的非瓣膜病性心房颤动患者进行左心耳介入封堵治疗能够降低患者的出
血风险传统方法学上，经食管超声心动图是术前筛查、术中指导和术后随访必不可少的工具「近些年来
的研究显示，左心房多排CT增强扫描具有独特的优势，越来越受到医患双方的青睐本文将介绍CT在左
心耳介入封堵治疗的应用及其研究进展
【关键词】多排CT增强扫描；心房颤动；左心耳封堵；进展
doi:10.3969/j.issn.1672-5301.2020.03.016
中图分类号R541.7文献标识码A文章编号1672-5301(2020)03-0264-05
Application and research progress of multi-slice enhanced CT scan for percutaneous left atrial appendage
closure
UU Jun,FANG Pi-hua.Center f or Arrhythmia Diagnosis and Treatment,State Key Laboratory of Cardiovascular
Disease,Fuwai Hospital,National Center for Cardiovascular Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences
and Peking Union Medical College,Beijing100037,China
Corresponding author：FANG Pi-hua,E-mail：fangph@
[Abstract]Left atrial appendage occlusion therapy can reduce the risk of bleeding in patients with non-
valvular atrial fibrillation who are at high risk of bleeding.In traditional methodology,transesophageal echocardiography is an essential tool for preoperative screening,intraoperative guidance and postoperative follow­
up.Recent studies have shown that multi-slice enhanced CT scan of the left atrium has unique advantages and is
increasingly favored by both doctors and patients.This article will introduce the application and research progress
of CT in the treatment of left atrial appendage.
[Key words]Multi-slice enhanced CT scan；Atrial fibrillation；Left atrial appendage closure；
Advancement
非瓣膜病性心房颤动(房颤)患者的尸检资料显示90%心房血栓位于左心耳内。

左心耳封堵(left atrial appendage closure,LAAC)的设计理念是通过封闭左心耳与心房间的连接，进而预防左心耳内血栓脱落引起的血栓栓塞等不良事件，降低卒中的发生风险。

目前临床常用左心耳封堵器的结构构造分为两种。

一种是"塞"式结构，以Watchman 封堵器为代表，封堵器放置并固定在左心耳内。

另一种是“盖”式结构，以“A CP/Amulate”封堵器为代表，封堵器的固定盘在左心耳内，而封堵盘在左心耳口外。

经食管超声心动图(transesophageal echo­cardiography,TEE)在LAAC中起到中重要作用。

TEE不仅能够用于术前筛查左心耳形态适合封堵的患者、术中指导封堵器的选择与释放，还是术后随访中必不可少的工具。

然而，部分患者不愿意接受TEE检查，特别是在远期随访中患者接受TEE检查的比例明显下降。

近些年来，多排CT(multide­tector-row CT.MDCT)左心房增强扫描检查越来越受到患者和医师的青睐，并且逐渐形成了一套标准化的图像釆集与分析方法，并可以替代TEE检查。

本文将介绍MDCT增强扫描在LAAC的临床应用及其研究进展。

1术前CT增强扫描
1.1筛查左心耳内血栓形成目前左心耳内血栓
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形成是LAAC的手术禁忌证，因此术前必须进行TEE和（或）MDCT排除左心耳内血栓形成。

与TEE不同的是,MDCT确定左心耳内是否有血栓的方法是比较造影剂充盈相与排空相左心耳MDCT 图像的差异。

左心耳血栓的CT影像通常表现为局限性充盈缺损，而且大多数血栓位于左心耳尖部。

一项汇集19项研究2955例患者的荟萃分析显示，MDCT诊断左心耳血栓形成的敏感度96%、特异度92%、阳性预测值（PPV）为41%叭此外，几乎所有的研究结果均显示MDCT排除左心耳内血栓形成的准确性高达96%〜100%。

也就是说,MDCT阴性的患者无须再进行TEE检查去排除左心耳血栓。

在早期的研究报道结果中.MDCT诊断左心耳血栓的敏感度29%~100%、特异度72%~98%、阳性预测值7%〜产生上述明显差异的主要原因是各个研究中MDCT检查方案存在较大差异。

例如:有研究显示，如果在造影剂快速灌注30s以后进行CT图像采集，PPV可提高到92%以上叽因此，目前推荐在首次快速注射50ml造影剂之后延迟180s,再次给予70ml的造影剂快速注射。

对于肾功能不全患者也可以采用俯卧位提高PPV。

此外，采用双源MDCT可将PPV提高接近至100%o 1.2左心耳形态左心耳是一个盲端结构，其长度20-60mm＞宽度16~59mm。

左心耳形态变化较大。

通过MDCT三维解剖结构重建可以清晰显示左心耳的不同形态。

通常左心耳可以分为四种形态，即风向标形（46.7%）、菜花形（29.1%）、鸡翅形（18.3%）、仙人掌形（5.9%）叭不同形态的左心耳不仅需要选择不同类型的封堵器，而且封堵器置入难度也是不同的。

例如：菜花形或仙人掌形左心耳，由于分叶多且早，封堵器难以完全覆盖所有分叶结构。

而风向标形左心耳术后发生封堵器残余痿比例明显高于其他类型，应用Amulate更容易发生残余痿巾。

有时为了完全封堵左心耳，还需要同时释放两个封堵器问。

另外，左心耳开口大部分位于左心房前壁（61%〜69%），少部分患者位于左心房侧壁（31%~39%）回。

针对不同的开口方向需要选择不同弯形封堵器输送鞘管至关重要。

如果开口位于前壁通常需要选择双弯或反弯输送鞘，以保持输送鞘和左心耳之间的同轴性。

反之则选择单弯型输送鞘。

1.3左心耳毗邻结构了解左心耳及其毗邻解剖结构关系对于LAAC手术也非常重要。

左心耳开口后上方与左上肺静脉（left superior pulmonary vein丄SPV）相连，两者之间的脊部宽窄程度变化较大。

左心耳与LSPV可呈平行关系（58.1%）,也可或高（30.2%）或低（11.7%）于LSPVo左心耳开口前下方延续到二尖瓣环。

左心耳尖部和（或）体部通常与肺动脉主干或左肺动脉分支相毗邻，而外侧面下方与回旋支冠状动脉动脉相邻。

MDCT可以清晰显示上述毗邻结构关系。

封堵术后MDCT分析发现冠状动脉回旋支和LSPV是封堵器最容易发生损伤的器官,ACP封堵则离二尖瓣环最近何。

采用“盖”式封堵器要求左心耳与LSPV和二尖瓣环之间必须有一定的距离。

如果左心耳与LSPV之间的脊部较窄，封堵器可以伸向LSPV造成相对性肺静脉狭窄或后期内皮化不全造成封堵器裸露引起封堵器表面血栓形成。

如果左心耳与二尖瓣环的距离较短，封堵器可影响二尖瓣启闭功能引起二尖瓣反流，甚至机械磨损二尖瓣造成穿孔。

另外，通过MDCT分析左心耳与肺动脉解剖关系发现，大部分患者（65%）左心耳远端与肺动脉（其中83%位于肺动脉）毗邻，少部分患者（28%）左心耳近端与肺动脉（64%位于主干或分叉处）毗邻，仅有7%患者左心耳和肺动脉是远离的叩。

由于封堵器远端通常含有“倒刺”样尖锐结构以固定封堵器,这可能会刺破左心耳薄弱部分组织至肺动脉，造成肺动脉穿孔或磨损。

1.4左心耳相关参数测量左心耳口部形态和直径变化较大,这对封堵器的选择具有指导意义。

通过CT图像进行左心耳口部形态和周长分析发现，大多数左心耳口部呈椭圆形（68.9%）,少部分呈脚印形（10.0%）、圆形（5.7%）、水滴形（7.7%）、三角形（7.7%）™o左心耳口径变化较大，范围在5〜20mm何。

TEE指导LAAC手术通常从四个固定角度测量左心耳口径，通常选择各个角度测量的最大值或平均值作为封堵器大小的选择依据。

MDCT 可以在选择任意角度进行左心耳口径测量，通过调整投射角度可以显示左心耳口部的最佳测量位置。

在最佳角度上不仅可以显示左心耳口部形态，还能够显示LSPV与回旋支冠状动脉的断面。

结合三维正交投照坐标系统，在最佳口径显示的基础上进行解剖学口径和封堵器着陆区口径的测量。

解剖学口径从回旋支动脉指向左心耳与LSPV延续的脊部。

关于封堵器着陆区口径的测量方法，不同封堵器有不同测量要求冋。

Watchman封堵器要求测量左心耳顶部与冠状动脉回旋支动脉连线之间的直
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径。

而ACP封堵则要求在左心解剖口径内10mm 处与冠状动脉回旋支动脉连线的直径。

关于左心耳深度的测量，通常测量着陆区中点至左心耳尖部的距离。

WatchmanM堵器对左心耳深度具有较高的要求，深度必须不小于封堵器尺寸大小。

而ACP/amulate封堵器对深度只要求10mm以上即可。

通常MDCT可以非常清晰显示上述解剖结构、调整不同投射角度进行测量，并可确定显示左心耳全部分叶的最佳投射角度，以指导术中X线最佳投射角度。

理论上-MDCT也可以进行三维重建后进行左心耳封堵相关参数的测量，但是由于二维测量结果具有更好的可重复性，故仍推荐二维测量结果作为封堵器尺寸选择的参考四。

需要注意的是，不同影像学方法进行左心耳参数测量值之间存在一定的差异。

通过比较MDCT、TEE、超声心动图和术中造影左心耳参数测量值的差异发现，MDCT测量值最大而TEE测量值最小问。

一项研究比较了CT、TEE和术前造影测量左心耳口径值的差异发现，对于ACP封堵器着陆区的测量,CT测量值明显大于TEE和造影测量;而对于Watchman封堵器口部直径测量,CT测量值与TEE相似，但略大于造影测量结果宀。

MDCT的优势在于不同术者基于MDCT图像测量值选择封堵器大小的一致性优于基于TEE测量值冋。

回顾性分析Watchman封堵器术前CT资料发现，基于CT 测量的平均值和TEE测量值预测选择的封堵器尺寸均小于实际选择封堵器的尺寸，基于CT测量最小值预测选择的封堵器尺寸则明显低于实际封堵器尺寸，而基于CT测量最大值预测选择的封堵器尺寸与实际封堵器尺寸相似［呵。

1.5LACC术前准备由于MDCT可以进行左心耳三维结构重建和旋转，因此，通过MDCT影像分析可以在术前确定封堵释放的最佳位置，选择合适的X线投射角度以便显示清楚左心耳不同分叶。

MDCT结合3D打印技术重建左心房和左心耳，可以帮助选择合适房间隔穿刺点、封堵器输送鞘管和封堵器，进而提高置入成功率和减少封堵器反复释放次数口。

2术中MDCT增强扫描
仅有个案报道显示在封堵器释放前进行MDCT扫描能够发现潜在的残余痿，进而指导封堵器位置的调整，避免残余痿的发生何。

由于MDCT 检查放射性损伤较大，且需要同时具有CT和手术操作台的硬件条件，这种方法尚未获得广泛应用。

3术后MDCT增强扫描
LAAC术后随访非常重要。

术后随访内容包括：评估封堵器与左心房位置关系、左心耳封堵密闭效果（残余痿）、封堵器表面血栓形成和心包积液等并发症。

传统的评估方法是进行TEE检查，而临床实践中很多患者不愿意接受反复TEE检查。

MDCT增强扫描检查具有很好的患者可接受性和精准性。

越来越多的证据显示采用CT增强扫描可以逐渐替代TEE用于LAAC术后随访。

Behnes 等问提出的LOVE方案逐渐成为MDCT检查的标准方案，该方案可提供LAAC术后随访所需信息。

3.1评估左心耳封堵的封闭性MDCT可以清晰显示左心耳封堵器释放后的封闭性能。

左心耳口部完全封堵时，在造影剂充盈相内左心耳内看不到造影剂。

如果存在较大的残余痿，在充盈相可见造影剂进入左心耳内。

如果存在少量残余痿，在排空相可以观察到造影剂滞留左心耳冋。

MDCT还可以清晰还原不同类型封堵器及其释放后的形态。

例如：对于ACP封堵器可以通过MDCT显示封堵器释放后的不同的形态（草莓形、正方形和轮胎形），进而评估封堵器封堵的封堵效果。

理想状态下ACP封堵器呈现草莓形，而正方形提示封堵器过浅，轮胎形提示封堵器位置过深。

此外，由于MDCT具有更高的分辨率，MDCT筛查残余痿的能力明显高于TEE。

例如:ACP封堵器术后患者同时进行MDCT和TEE检查发现，MDCT发现残余痿的阳性率明显高于TEE（62%比36%）,而且通常表现为小（＜4mm）的残余痿㈣。

通过MDCT检查结果分析术后残余痿的主要原因包括:①封堵器与左心耳不同轴，部分造影剂从封堵器边缘渗入左心耳内；②封堵器与左心耳边缘留有缝隙，未能完全覆盖左心耳口部；③封堵器表面内皮化不全,造影剂从封堵器正面渗入左心耳。

3.2评估封堵器位置MDCT可对封堵器释放后的位置进行精确分析。

如果封堵释放到最佳位置时，封堵器刚好位于左心耳的着陆区。

而一旦发生封堵器角度偏移时，封堵器就会部分偏移到着陆区内或者完全位于着陆区以内1,41。

Clemente等冋通过分析LAAC术后MDCT影像发现,如果封堵器尺寸小于MDCT测量的口径值，则容易发生明显的残余痿、释放位置过深和轮胎形的不恰当封堵等不良事件。

这也提示如果术前通过MDCT测量值指导左心耳封堵器大小选择有可能降低上述不良事件发生率。

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3.3评估封堵器表面血栓形成左心耳封堵器表面血栓发生率较低，主要原因包括老龄、心房扩大、术后抗栓时间短、封堵器移位等⑷。

通常MDCT可以清晰显示封堵器表面血栓的位置。

3.4评估封堵器表面内皮化左心耳封堵术后1〜2个月内封堵器表面即可被内皮细胞覆盖。

少数情况下，封堵器表面未能完全内皮化，造成封堵器部分裸露，容易引起血栓与栓塞事件发生何。

内皮化 不全患者的MDCT表现为封堵器虽然完全覆盖左心耳口部，但是左心耳腔内CT测量值＞100HU,左心耳/左心房的CT值比值＞25%四o内皮化不全患者术后需要延长抗凝治疗时间，否则容易发生封堵器表面血栓形成。

4MDCT的局限性
由于CT检查具有放射性损伤效应，故潜在的致癌效应尚不清楚。

好在采用心电门控技术可以大幅度降低放射线暴露。

另一个局限性是造影剂诱导的肾功能不全。

急性肾功能不全发生率不到1%,但是慢性肾功能不全发生率可达4%冋。

综上所述，MDCT在LAAC术前和术后随访中起到重要作用，可以部分替代TEE检查。

此外，利用MDCT三维重建和任意角度旋转的优势,对左心耳结构全方位再现、封堵器的选择与术后随访和评价治疗效果等方面存在明显的优势。

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