关于急诊清创缝合术必须掌握知识

关于急诊清创缝合术必须掌握知识
一、基本概念
1、清创术：是用外科手术的方法，清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。

2、缝合术：是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。

是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。

二、外科清创的适应症及禁忌症
1、适应症：
各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：
1.伤后6～8h以内者。

2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。

3.头面部伤口，一般在伤后24~48h以内，争取清创后一期缝合。

2、禁忌症：
污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

三、外科清创的时机
1.病情许可，越早越好。

2.无明显感染表现，均可清创。

3.已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合。

4.理想时间：伤后8h以内，头面、手部伤口伤后12h以内。

四、切口污染程度等级划分
1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。

2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。

皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。

3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。

五、清创的主要原则
清创术的主要原则是清创和修复，也就是“尽可能地减少创面的细菌含量”以及“把损伤的组织重新缝合”。

六、评估伤口并记录
检查神经、血管、肌腱、骨骼等受伤情况，向患者交代病情，让其有合理的期望值，并做病历记录，为将来可能的纠纷提供证据。

1．皮肤、皮下组织评估：
（1）有活力的正常皮肤：血运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢固贴合；
（2）危险可能需要清除：血运差、颜色发暗、皮下脂肪有瘀斑；
（3）皮下组织已失活、必须清除：无血运、皮肤颜色发黑，与皮下组织完全撕脱、重度污染。

2．筋膜、肌肉评估：
4C原则：颜色（color）、韧性（consistency）、出血（capacity to bleed）、收缩性（contractility）。

3．肌腱评估：
（1）有活力：主动、被动活动正常；
（2）无活力：失去张力或呈绿色。

4．骨与骨膜评估：
（1）危险可能需要清除：骨膜内瘀斑；
（2）必须清除：骨膜与周围组织完全分离。

5．神经评估：
（1）神经受压：剧痛、感觉迟钝；
（2）神经损伤：疼痛刺激无反应，无反射；
（3）神经断裂：功能丧失，足下垂、垂腕、爪形手。

6．探查评估注意事项：
（1）止血：若血流不止，需止血，四肢部位开放伤可应用止血带；
（2）麻醉：若伤口较深需探查伤口，需麻醉；
（3）应尽可能清除伤口内的各种异物，有时需辅助检查帮助定位；
（4）多学科会诊：对于开放性骨折、严重的手部肌腱或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深于皮下的撕裂，为保证良好的效果，应请相应专科医师协助评估清创和治疗。

七、急诊清创的步骤
清创术在临床中，为急诊外科常见技术。

主要分为清洗和消毒治疗两个步骤，具体如下：
1.清洗：用无菌纱布盖住伤口，用肥皂水和毛刷，刷洗伤口周围皮肤，再去掉无菌纱布，用生理盐水冲洗伤口；
2.消毒和治疗：
2.1、清洗后铺无菌治疗巾，给病人打麻药，打完麻药后探查伤口是否有异物，尤其碎玻璃导致的外伤。

因为异物残留对病人后期影响较大，伤口也不容易愈合，对病人整个功能也有影响。

还需探查伤口内部深的程度，如果有神经或肌腱的损伤，需到相应科室，考虑是否需同期进行一期缝合治疗;
2.2、探查有无相应坏死组织，如果有，需进行相应的处理，清除坏死组织，进一步对伤口探查后，进行消毒。

一般用碘伏消毒，因为受伤过程中可能感染破伤风梭菌，要用双氧水，或者过氧化氢冲洗伤口，之后用生理盐水冲洗，有油污者，用酒精或乙醚擦除。

反复消毒后，根据跟伤口的清洁状况，早期8小时内一般可做一期缝合。

伤口污染比较重，也可以敞开伤口，做二期缝合。

八、伤口冲洗
1．常用伤口冲洗液
常见伤口冲洗液按来源或成分可分为以下几种：自来水、生理盐水、表面活性剂（如肥皂水、苯扎氯铵等）、消毒剂（如聚维酮碘、氯己定等）、抗菌素溶液等。

2、冲洗的方法
斜向创面冲洗：伤口冲洗时，应使水流与接触的创面呈一定角度（如呈45°），避免水流与创面垂直。

若垂直冲洗创面，不易将纤维蛋白膜从创面剥离去除，且容易将冲洗液、污染物碎片颗粒"冲击"进入伤口深部，造成组织水肿和污染物残留[10]，也可能将细菌冲到伤口深处。

小而深伤口的冲洗：对于穿刺伤等小而深的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗。

如不能扩创，应考虑将冲洗设备（如注射针头）深入伤口冲洗，避免伤口内水流交换不充分。

扩创冲洗：水进入伤口后，在出伤口时会和新进入伤口的水发生撞击，使得伤口内部水流不强，不能把病原微生物及污染物冲出来，也不容易把冲下来的颗粒带出伤口且易造成水肿，因此应扩创冲洗。

深入冲洗：把冲洗设备放入伤口深部冲洗，避免出伤口的水流和入伤口的水流发生碰撞。

进行该冲洗时，注意冲洗压力勿过大。

九、手术等级划分
1、一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

3、三级手术：手术过程复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

4、四级手术：手术过程较复杂，手术技术难度大的各种手术。

注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

十、常用缝合线
(1)丝线：应用广泛,价格便宜且结实，占领大部分手术缝线市场，但吸收周期超过1年，属于不可吸收范围。

(2)羊肠线：羊肠线为传统的可吸收手术缝线。

由于羊肠线本身具有不可克服的缺陷，已逐渐被取代。

(3)聚乙交酯（PGA）和聚乙交酯丙交酯(PGLA)类可吸收缝线：由于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在临床上的使用越来越广泛。

十一、常用缝合线的选择
十二、缝合的步骤
以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：
■缝合步骤：
（1）进针
（2）拔针
（3）出针
（4）夹针
■步骤详解：
（1）进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。

（2）拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推。

（3）出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，
可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1/3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。

十三、缝合打结方法
1、单手打结法：是最常用的一种方法。

打结速度快，节省结扎线，左右手均可打结，简便迅速。

2、双手打结法：也较常采用。

结扎可靠，主要用于深部或组织张力较大的缝合结扎，缺点是打结速度较慢，结扎线需较长。

3、持针器打结法：用持针器或止血钳打结。

在张力缝合时，为防止滑脱，可在第一个结时连续缠绕两次形成外科结。

十四、常见外科缝合方法
1.单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。

（1）单纯间断缝合：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。

优点：操作简单，缝合牢固可靠。

切口的张力由每个独立的结扣分担，一针拆开后，不影响整个切口。

缺点：操作费时，所用的缝线较多。

作者提供
（2）8字缝合：可用于腹腔、白线、皮下组织、筋膜、肌腱、肌肉、韧带的缝合或大血管的止血。

优点：减少切割伤，避免切缘组织缺血坏死，省时缝扎牢靠，可以将压力集中于中心止血。

缺点：缝合后组织皱缩，不及单纯缝合整齐，拆线困难。

8字缝合（作者提供）
（2）连续缝合法：常用于张力较小的胸膜或腹膜、脑膜等缝合。

优点：缝合操作省时，节省缝线。

创缘对合严密，止血彻底。

缺点：缝线的一处折断，可使整个切口全部裂开，用于皮肤切口缝合时不能间断拆线，用于管道结构吻合时可能引起吻合口狭窄。

（3）U字叠瓦褥式缝合：适用于实质脏器的断面如肝、胰腺断面或脾的缝合。

从创缘一侧包膜进针、穿脏器实质达对侧包膜出针，再从出针同侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针，缝线两端在创缘的一侧打结。

相邻两针重叠。

通过挤压创缘的管道结构，达到止血或防止液体漏出的效果。

U字叠瓦褥式缝合（作者提供）
（4）连续缝合法：常用于张力较小的胸膜或腹膜、脑膜等缝合。

优点：缝合操作省时，节省缝线。

创缘对合严密，止血彻底。

缺点：缝线的一处折断，可使整个切口全部裂开，用于皮肤切口缝合时不能间断拆线，用于管道结构吻合时可能引起吻合口狭窄。

（5）连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定。

连续锁边缝合（作者提供）
（6）荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。

常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。

阑尾残断的荷包缝合
2.内翻缝合法
使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。

用于胃肠道吻合和膀胱的缝合。

优点：缝合后切缘两侧呈内翻状态，浆膜层紧密缝合，有利于伤口粘连愈合；愈合伤口表面光滑又减少了伤口与其临近组织的粘连。

防止了因粘膜外翻所致的伤口不愈合或胃肠液、尿液外漏。

缺点：内翻过度有可能导致管腔狭窄。

（1）间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。

（2）间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道吻合口前壁浆肌层缝合。

（3）连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（Cushing）缝合法，如胃肠道前后壁浆肌层缝合。

（仅穿透浆肌层而不是全层）（4）连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道前壁全层缝合。

肠管吻合要求吻合处肠壁内翻和浆膜对合，主要是防止外翻后粘膜对粘膜，愈合不良而发生肠内容物漏出。

肠管的粘膜较脆弱，浆膜很薄，实际可供缝合的是肌粘膜和肌层。

肠管各种缝合方式的区别在于缝合的层次不同。

3.外翻缝合法
适用于血管的吻合和较松驰皮肤的吻合。

血管吻合后吻合口两侧的血管边缘组织向外翻出，而血管内壁光滑，遗留线头少，避免血栓形成。

松弛的皮肤缝合后皮肤切缘外翻，真皮层和表皮曾对合良好，利于皮肤愈合。

（1）间断垂直褥式外翻缝合法：可用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等松弛皮肤的缝合。

（2）间断水平褥式外翻缝合法：用于血管破裂穿孔的修补、血管吻合口渗漏出的补针加固。

（3）连续水平褥式外翻缝合法：多用于血管壁吻合或胸膜、腹膜的缝闭。

4.减张缝合法
对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。

缝合线选用较粗的丝线，在距离创缘2~2.5 cm处进针，以保层次的准确性，缝合间距离3~4 cm。

使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。

缝合张力强度：减张缝合＞8字缝合、U形缝合＞间断缝合
皮肤的减张缝合（作者提供）
十五、肌腱缝合的原则
1.肌腱的缝合必须在创面能一期愈合的前提下进行。

2.在无明显张力下进行肌腱缝合。

3.最好有2组或以上独立缝线。

4.缝合材料必须具备抗拉力强、对肌腱损伤小、在肌腱愈合前不吸收的特点。

5.缝合过程中要做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润。

6.缝合应较光滑，不绞勒肌腱，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝线或使线结露于表面。

十六、肌腱缝合的时机
肌腱损伤患者，如果没有特殊理由，都应做一期肌腱修复。

•早期肌腱修复术：6－12h，24小时内地也可修复。

条件：新鲜、单纯玻璃割伤或刀割伤，创面能一期缝合。

•延期肌腱修复术：受伤后24h－3周以内，早期技术原因和创面污染，但不能保证避免感染。

•二期肌腱移植术：伤后3周，早期创面污染重，或创面缺损大，不能直接修复创面，须皮瓣移植修复，或全身情况差，失去一期或延期肌腱修复时机。

必须是创面愈合良好，局部皮肤条件好，关节功能尚佳。

十七、伤口的愈合
1、一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好，一般是一周左右。

2、二期愈合：以纤维组织修复为主，即瘢痕愈合，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤较重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。

口较大或并发感染，愈合时间长，外观功能差。

3、三期愈合或延期愈合：某些伤口保持开放24-72小时，引流其分泌物，无明显感染后予以缝合，以达到近似一期愈合，但瘢痕稍多，比二期愈合时间短，功能较好。