卫爱武教授治疗卵巢储备功能下降的经验拾零

CJCM 中医临床研究 2019年第11卷第19期 -85-
卫爱武教授治疗卵巢储备功能下降的经验拾零Experience of professor Wei Aiwu in treating diminished ovarian reserve
任梦雪1卫爱武2*（1.河南中医药大学，河南郑州，450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州，450000）中图分类号：R271.19文献标识码：A文章编号：1674-（2019）19--03
【摘要】卵巢储备功能下降是卵巢早衰的前期阶段，卫爱武教授认为其发病主要在心肾，与肝脾密切相关，可兼见血瘀、肝郁、脾虚。

治疗上以补肾填精养血为主，注重肾肝脾同调，同时联合针刺疗法，对于治疗卵巢储备功能减退的患者临床症状，及其近期和远期疗效有显著的改善，获良好临床疗效，值得应用和推广。

【关键词】卵巢储备功能下降；肾虚；补肾填精；针药结合
【Abstract】Diminished ovarian reserve is the early stage of premature ovarian failure. Professor Wei Aiwu believes that pathological sites of the disease are Xin(心) Shen(肾), and is closely related to the Gan(肝) and Pi (脾). There are Xueyu(血瘀), Ganyu(肝郁) and Pixu(脾虚). The treatment is based on Bushen Tianjing Yangxue(补肾填精养血), paying attention to Shenganpi tongtiao(肾肝脾同调), with good clinical effects, is worthy of promotion.
【Keywords】Diminished ovarian reserv; Shenxu(肾虚);Bushen Tianjing(补肾填精); Acupuncture and medicine
doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.19.032
卫爱武，女，出站博士后，教授、主任医师，硕士研究生导师。

河南省教育厅学术技术带头人，中华中医药学会生殖医学分会副主任委员，世界中医药联合会妇科专业委员会及生殖医学专业委员会常务理事，中国性学会生殖医学分会中西医结合组副组长。

卫爱武教授从事不孕症及复发性流产的临床、教学及科研工作30年余，致力于运用中医药治疗不孕症及妇科生殖内分泌疾病，在长期临床实践中，对卵巢储备功能下降的中医治疗积累了丰富的经验。

笔者有幸从师侍诊，现将导师经验总结如下。

卵巢储备功能下降（Diminished Ovarian Reserve，DOR）是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少和（或）卵泡细胞质量下降，导致女性生育能力下降及性激素缺乏的疾病，临床表现为女性在月经初潮后到40岁之前出现的月经异常，如月经量少、月经稀发、闭经、不孕等，并伴有一系列的更年期症状。

近年来，因生活方式、社会压力、环境问题等因素的影响，DOR的发病率逐渐上升，且年轻化。

而DOR多起病隐匿，常因有生育要求而就诊时发现此病，其最终结果是发展为卵巢早衰（Premature Ovarian Failure，POF），从DOR到POF大约需要1～6年[1]，给患者带来极大的生理、心理负担，甚至影响家庭稳定。

对有生育要求的DOR患者现代医学多采用辅助生殖技术治疗，但由于DOR患者基础卵泡数目减少，卵子质量下降，使得获得优质卵母卵泡数量下降，甚至得不到可用的卵母细胞，可移植胚胎数相应减少，导致周期频频取消，从而成为目前辅助生殖技术的一大难题。

中医学中无“卵巢储备功能下降”病名，但有其相似症状散见于“闭经”“年未老经水断”“血枯”“不孕”等疾病的记载之中[2]，对此类病症的治疗具有悠久的历史，中医药运用整体观念对患者进行辨证论治，可以达到促进卵泡发育、成熟、提高卵
子数目和质量的目的，在一定程度上改善DOR患者临床症状与生活质量，对此病的治疗具有明显的优势。

导师卫爱武教授结合自己多年的临床经验和诊治体会，针药结合治疗卵巢储备功能低下的患者，取得一定临床疗效。

1病因病机
《素问•上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。

”指出了肾气、天癸、冲任与女子月经的产生和生殖功能的关系。

天癸是肾气冲盛到一定程度时出现的，具有促进人体生长发育和生殖的一种精微物质，来源于先天，为先天之阴精，藏于肾，受后天水谷精气的滋养而逐渐趋于成熟泌至，此后又随肾气的虚衰而竭止。

《傅青主女科》云“经本于肾”“经水出诸肾”“经水非血，乃天一之水，出自肾中”。

《血证论》云：“故行经也，必天癸之水至于胞中，而后冲任之血应之，亦至胞中，于是月事乃下。

”《侣山堂类辨·辨血》亦言：“肾为水脏，主藏精而化血。

”均强调肾与月经的关系密切，肾为天赋之本，主藏精，精能生血，为月经生成的物质本源；肾主生殖，为元气之根，是孕育的必备条件。

卫爱武教授认为现代医学中卵子的产生有赖于肾中所藏之精，始基卵泡的生成有赖于胚胎时期肾中先天之气的催化，当女性肾气充盛到一定程度，天癸至，冲任气血调和，始基卵泡在天癸的作用下开始发育。

每个月经周期中卵泡的发育赖于肾阴的滋养，卵泡的排出依靠肾阳的推动，故肾虚必然会影响卵子从产生到发育成熟再到排出整个过程[3]。

《素问•阴阳别论》：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中……故月事不来也”，心主血脉，心气能够推动血液运行，胞脉者
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属心而络于胞中，心气盛，气血下行，心肾相交，水火既济，才能使生殖轴发挥正常的调节功能，月经正常来潮。

因此，导师卫爱武教授认为该病病机为肾精亏虚、心血不足。

卫师认为该病病机还常兼血瘀、肝郁、脾虚。

肾藏精，精血同源，相互滋生，相互依存。

肾阴精亏虚，津亏血枯，血液黏滞，不能循经畅行而成瘀滞；肾阳不足，温煦失司，阴寒内盛，寒则气收，血不畅行，致瘀血形成。

反之，脉络瘀阻，则有碍肾中精气的生化和肾阴肾阳的平衡，可加重肾虚，故肾虚与血瘀互为因果，肾虚必致血瘀，血瘀加重肾虚。

肝对月经具有重要的调节作用，肝脏具有储藏血液，调节血量和疏泄气机的作用[4]。

月经的产生中，肝血下注冲脉，司血海的定期蓄溢。

肝肾同居下焦，乙癸同源，肾主闭藏，肝主疏泄，一开一合，使藏泻有序，经候如常。

由DOR引起的不孕症患者中，多承受来自家庭、社会、自身的压力，常常可见情绪焦虑抑郁等表现，致使肝气郁结不舒，影响中焦升降纳运，精微不生，不能下注充养胞宫，肾精无所生，天癸无所养，冲任不足，经血无源，渐生卵巢储备功能下降。

脾胃为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，先天后天两者相互资生，互相促进。

若肾虚不能鼓动肾中精气，脾虚生化乏源不能濡养先天，临床常见经闭不行，气短懒言，腰酸耳鸣等脾肾俱虚之象。

综上所述卫师认为DOR的发病主要在心肾，与肝脾密切相关，可兼见血瘀、肝郁、脾虚。

2对于卵巢储备功能下降的治疗
2.1谨守病机，辨证施治。

《素问·四气调神大论》记载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。

DOR可认为是“未病”阶段，POF是“已病”阶段，当出现DOR时就当尽早治疗，阻止病情进一步发展，防止最终演变为卵巢早衰是目前亟待解决的难题。

卫师认为该病以肾精亏虚、心血不足为本，注重调理气血，平衡阴阳，并秉承着古代医家“治未病”的思想，准确诊断，及时发现尽早干预，延缓DOR向POF的发展。

滋肾养血汤为卫师经验方，灵活使用于临床，临症加减，取得良好疗效。

方药基本组成：熟地黄30g，白术10g，山茱萸30g，白芍15g，川牛膝10g，阿胶15g，当归6g，酸枣仁30g，远志9g，龙眼肉10g，木香9g。

方中重用熟地黄补肾填精，滋阴养血为君药；白术健脾益气，山茱萸、白芍、川牛膝补益肝肾，当归补血活血，阿胶、龙眼肉滋阴补血，共为臣药，酸枣仁、远志养心安神俱为佐药；木香为理气健脾为使药，调畅气机，使温补之品不致阻滞气机。

熟地黄，甘补质润，为补血要药。

在此方基础上，兼有肝郁者，加用柴胡、香附以疏肝行气；阴虚有热者，加用北沙参、麦冬、生地黄以滋阴清热；兼有血虚者加用阿胶、鸡血藤养血活血。

且卫师常常在此方基础上酌加活血之品，如丹参、当归等，使气血通条，血行得畅。

补肾药与活血药共举施之，不仅可以促进处于静止期的卵泡重新开始发育，还能改善微循环，促进卵泡生长发育，激发成熟卵泡排卵 [5]。

徐海霞等 [6] 的动物实验结果表明，熟地、当归等益肾养血类中药可促进卵泡发育，增加卵巢颗粒细胞数量，改善卵巢功能。

山萸肉等补益肾气类中药能调整人体内分泌功能，改善下丘脑-垂体-性腺轴的功能[7]。

2.2针药联合
实验研究证明，针刺特定的穴位可增强卵巢功能，延缓卵巢功能的衰退，使下丘脑、垂体、性腺轴的功能得到改善[8]。

《素问·水热血论》曰：“踩上各一行行六者，此肾脉之下行也，名曰‘太冲’。

”按王冰注解“肾脉与冲脉并下行循足，合而盛大，故曰‘太冲’”。

故认为太冲脉所指的是肾脉与冲脉相合之所称。

“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，起于肾下，上循脊里，为经络之海”冲脉的后行支汇合于督脉，督脉通于脑髓，此组经络的联系与现代医学中的下丘脑－垂体－卵巢生殖轴相似，故对于生殖内分泌相关疾病，针药结合来“调冲”是具有独特优势的。

《景岳全书·妇人规》曰：“调经之要，贵在调脾胃以滋血之源。

养肾气以安血之室。

”后天生化之源来自脾胃，当调治脾胃功能以益肾，故应选取脾经和胃经的穴位以滋生化之源。

胞宫包括了子宫，输卵管和卵巢等，胞脉和胞络则附属于胞宫的络脉，与心肾的脉络相联系。

冲为血海，为十二经脉之海，按《黄帝内经•灵枢》冲脉的巡循：“…起于肾下，上循脊里…冲脉的后行支汇合于督脉，督脉通于脑髓……其别者，从关元，循腹里直上，至咽喉中，故选任脉上的中脘穴于气海穴，……其直者，……并少阴之经，下入内踝之后，入足下，……”。

任脉主胞胎，为阴脉之海，《太平圣惠方·卷一》指出“夫任者妊也，此是人生养之本。

”故卫爱武教授治疗卵巢储备功能低下常以足少阴肾经、督脉、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经的穴位以及经外奇穴为主，主要选穴为气海、关元、中极、中脘、太溪、足三里、天枢、膈俞、血海、肝俞、子宫。

针刺手法为平补平泻法，留针30mins/次，1次/7日；三个月为一个疗程。

因肾虚为DOR发病之本，故取气海、关元、中极以培补元气；太溪是肾经的原穴，滋肾水以调经；任脉上的中脘是胃经的募穴，凝聚水谷精微以生化气血；关元穴与肾经相交汇，起联系与温通作用，足三里与天枢补气健脾；取膈俞、血海、肝俞以养阴补血活血；子宫穴出自于《针灸大成》：“在中极两旁各开三寸。

”子宫穴有通胞宫、化癖滞、调理气机、升提下陷的作用，《针灸精粹》提到：“妇人无子，取关元、三阴交、中极、子宫俱补。

”有研究发现[9]，关元、中极、子宫穴与子宫、输卵管、卵巢处于同一神经节段T12，针刺这些穴位可影响卵巢内分泌和旁分泌使排卵前的黄体生成素峰增高而触发卵细胞成熟。

3病案举隅
患者甲，女，30岁，初诊：2018年4月19日，主诉：月经紊乱5年余。

现病史：患者14岁月经初潮，周期28～30天，经期4～5天，量可，色可，无血块，经行无不适。

自诉于2013年起月经短则半月一至，长则年余不行，经期2～7天，量少，色淡质稀，无血块，经行腰酸。

LMP：2018年4月15号，今月经第5天，未净。

刻下症：乏力，精神不济，易疲劳，失眠健忘，易烦躁，脱发，夜间多梦，口角溃疡，二便调。

舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细弱。

既往史：无特殊。

辅助检查：2018年4月17号本院内分泌七项检测结果示：促卵泡成熟激素（Follicle-stimulating Hormone， FSH）：25.94
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mIU/mL、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）：7.87mIU/ mL、雌二醇（Estradiol，E2）：14.93pg/mL、孕酮（Progesterone，P）：0.37ng/mL、睾酮（Teststerone， T）：0.27ng/mL、催乳素（Prolactin， PRL）：9.88ng/mL、抗缪勒管激素（Anti-mullerian Hormone，AMH）：＜0.010ng/mL；经阴道彩超示：1.子宫前位，大小44×34×47mm，内膜厚：7.9mm，内回声均匀模糊；2.左卵巢（Right ovary， ROV）：22×11mm，左卵巢（Left ovary，LOV）：21×9mm，内均见少数小卵泡回声。

诊断：1.原发性不孕2.卵巢储备功能下降（DOR）。

辨证：肾亏血虚。

方药：1.滋肾养血汤方加减：生地黄30g，熟地黄30g，芍药30g，酒茱萸30g，石斛20、阿胶30g，桑葚30g，知母20g，川牛膝10g，丹皮15、炒栀子9g；20付，日一付，水煎服，400mL，早晚分服，经期停用。

给予针灸治疗：气海、关元、中极、肾俞、足三里、天枢、膈俞、血海、肝俞、子宫。

共3次，7日1次，留针30mins。

二诊（2018年5月25日）：5月22日经潮，量可，色可，少量血块，经行无不适，今第5天，未净。

刻下症：精神状态好转，睡眠质量稍改善。

舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细。

方药：守上方，20付日一付，水煎服，400mL，早晚分服。

针刺治疗同前。

三诊（2018年6月20日）：LMP：5月26日，今第26天。

现症见：睡眠质量改善，大便粘，排便不畅。

舌脉：舌淡苔白腻，脉沉细。

方药：芍药20g，生地黄30、酒茱萸30g，石斛20g，阿胶30g，桑葚30g，知母20g，当归15g，山药30g，佛手10g，桔梗10g，山楂30g，白扁豆10g，20付，日一付，水煎服，400mL，早晚分服，经期停用，针刺同前。

（2018年7月28日，月经第3天）复查内分泌七项检测结果示：促卵泡成熟激素（FSH）：14.17mIU/mL、黄体生成素（LH）：8.97 mIU/mL、雌二醇（E2）：6.41pg/mL、孕酮（P）：＜0.05ng/mL、睾酮（T）： 0.29ng/mL、催乳素（PRL）：21.97ng/mL、抗缪勒管激素（AMH）：＜0.010ng/mL。

患者精神充沛，情绪稳定，睡眠质量提高，脱发情况减轻，生活质量改善。

停药3个月后随访，得知其每个月均有月经来潮，量色质均可。

按语：卫爱武教授遵循中医治“治未病”的思想，强调对于DOR患者应早发现，早干预，延缓卵巢储备功能低下发展为卵巢早衰。

该患者为青年女性，月经紊乱5年余，根据其基础性激素水平及B超，诊断为卵巢储备功能低下；《医学正传》云“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日以干涸……渐至闭塞不通”，该病人肾阴精亏损，精血不足，复加平素忧思，营阴暗耗，肾阴亦亏，冲任不足，血海不能按时满溢而见月经短则半月一至，长则年余不行；肾亏血少，不能上荣于脑，脑髓失养，故见失眠健忘、精神不济；肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，故见烦躁、口角溃疡；《素问·六节藏象论》“肾者，主蛰封藏之本，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气”，且发为血之余，肾亏精血虚少，不能濡养，故见脱发。

治疗上以补肾填精养血为原则，以经验方滋肾养血汤方为底，方中熟地黄甘微温，功专补肾填精，滋阴养血；生地黄甘寒质润，养阴生津，两地通用，共奏补血滋阴之功；酒茱萸、白芍、川牛膝补益肝肾；桑葚滋阴补血，生津润燥，《滇南本草》谓其“益肾脏而固精，久服黑发明目”，酌加石斛、知母、牡丹皮、栀子以滋阴清热。

二诊时患者症状较前缓解，所以守原方继续服用。

三诊时因其大便粘腻，去丹皮栀子清热之品，加入山药、白扁豆、佛手等健脾理气化湿助运化之品。

治疗期间每个月经周期均给予针刺治疗，以助改善卵巢功能。

4总结
卫爱武教授参阅文献并结合自己的临床经验，认为卵巢储备功能下降的病机为肾精亏虚、心血不足，可兼见血瘀，肝郁，脾虚。

治疗上以补肾填精为主，兼顾养血活血，注重肾肝脾同调，创立经验方滋肾养血汤，联合针刺疗法，将二者有机结合，灵活运用于临床，使阴平阳秘，气血顺达，延缓DOR患者发展为DOF的进程，并改善DOR患者的生活质量。

现代医学治疗卵巢储备功能减退，目前仍以激素序贯为主，而中医药因人而异的辨证治疗，与针灸相促进，对于治疗卵巢储备功能减退的患者临床症状，及其近期和远期疗效有显著的改善，值得应用和推广。

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作者简介：
卫爱武，通讯作者，女，出站博士后，教授，主任医师。

编辑：弓良彦编号：EA-4181023147（修回：2019-07-03）。