原发性高血压患者动态血压监测的应用研究进展

收稿日期㊀２０２０－０５－０７
第一作者简介㊀王雪宁ꎬ女ꎬ硕士研究生ꎬ住院医师ꎬ研究方向:原发性高血压与自主神经功能ꎮ∗通信作者㊀张慧ꎬ女ꎬ主任医师ꎬ研究方向:原发性高血压与自主神经功能ꎮ
医学综述
原发性高血压患者动态血压监测的应用研究进展
王雪宁ꎬ张㊀慧∗
新乡医学院第五临床学院(河南新乡４５３０００)
ʌ摘要ɔ随着经济的快速发展㊁人民生活方式的改变以及社会老龄化进程的加速ꎬ高血压等慢性非传染性疾病严重威胁着人类的身体健康ꎬ血压监测显得尤为重要ꎮ不同于常规血压检查方法ꎬ动态血压监测(ＡＢＰＭ)可以长时间记录患者在日常生活㊁工作和活动状态下的血压变化以及血压昼夜节律改变ꎬ了解患者的自主神经功能变化ꎬ但由于社会㊁地区经济及患者不接受等因素ꎬＡＢＰＭ的应用受到一定的限制ꎬ现就其应用进展作一综述ꎮʌ关键词ɔ原发性高血压ꎻ动态血压监测ꎻ自主神经
ʌ中图分类号ɔＲ５４４.１㊀㊀ʌ文献标识码ɔＡ㊀㊀ʌ文章编号ɔ２０９６－７５７８(２０２０)０３－００７６－０４
㊀㊀高血压是严重危害人类身心健康的疾病ꎬ可损害心脏㊁大脑㊁肾脏和血管等主要器官ꎬ是心脑血管疾病的重要危险因素ꎮ而动态血压监测(Ａｍｂｕｌａｔｏ￣ｒｙＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇꎬＡＢＰＭ)是一个不同于常规血压检查方法的重要监测技术ꎬ可连续记录患者一个甚至更长生理周期的血压信号ꎬ具有实用㊁高
效㊁无创㊁安全㊁准确等优点ꎬ是重要的无创心血管监测技术之一ꎬ在高血压的早期诊断㊁病情评估㊁治疗方案选择以及判断预后中起到重要作用ꎮ
１㊀高血压的流行病学特点
原发性高血压(ＰｒｉｍａｒｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎꎬＰＨ)是最常见的高血压类型ꎬ是以体循环动脉压升高为主要表现而病因尚不明确的心血管综合征ꎮ２０１７年美国高血压协会(ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙꎬＡＣＣ)/美国心脏学会(ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎꎬＡＨＡ)指南[１]首次将高血压的诊断标准由原来的ȡ
１４０/９０ｍｍＨｇ调整为ȡ１３０/８０ｍｍＨｇꎻ而２０１８年欧洲心脏病学会(ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙꎬ
ＥＳＣ)/欧洲高血压学会(ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｙｐｅｒ￣ｔｅｎｓｉｏｎꎬＥＳＨ)指南则未作更改ꎬ继续维持了ȡ１４０/９０ｍｍＨｇ的诊断标准ꎬ但普遍接受美国指南提到的将治疗和预防标准前移的观点ꎮ虽然两个主要的国际准则对于高血压的诊断标准有所出入ꎬ但均强调了强化降压治疗给高血压患者带来的益处[２]ꎮ而同时针对中国特有的国情ꎬ我国相关专家在充分分析国际及中国相关循证医学证据的基础上ꎬ制定出
具有中国特色的高血压防治指南ꎬ仍将血压ȡ１４０/
９０ｍｍＨｇ定为诊断标准ꎬ并建议加强分级管理高血
压患者ꎬ提高高血压的控制率ꎬ以减少高血压患者心脑血管并发症的发生率[３－４]ꎮ
高血压是严重危害人们身体健康的疾病ꎬ其病因常为多种因素ꎬ尤其是遗传因素及环境因素的相互作用ꎮ其常与其他心血管危险因素并存ꎬ可损伤心㊁脑㊁肾等重要脏器的结构与功能ꎬ最终可导致这些器官的功能衰竭ꎮ尽管药物治疗取得了显著进步ꎬ在一定程度上能够降低高血压患者的血压ꎬ但长期高血压仍可损害心脏㊁大脑㊁肾脏以及血管等主要器官ꎬ具有相当大的致残率及死亡率ꎬ是一个重大的公共卫生问题[５]ꎮ
根据一项２０１２－２０１５年中国高血压的调查结果[６]显示成年人(ȡ１８岁)的高血压患病率为２３ ２％ꎬ比２００２年(１８.８％)增加了约５％ꎬ高血压的管理虽得到了改善ꎬ但仍处于较低水平ꎬ其知晓率㊁治疗率和控制率分别为４６.９％㊁４０.７％和１５.３％ꎬ面临的挑战仍然是对治疗高血压的意识不足以及较低的控制率ꎮ在印度[７]㊁日本[８]等一些亚洲国家ꎬ高血压的发病率和患病率也在增加ꎬ高血压及其相关并发症均是导致世界范围内重大心血管不良事件的重要因素ꎬ因此对高血压的早期诊断极其重要ꎬ对高血压的一级预防可降低心血管疾病(ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅꎬＣＶＤ)的总体风险ꎮ
２㊀血压的监测方法
目前血压监测方法主要有以下３种[９]:①诊室
第３７卷第３期(第７６页)
２０２０年
㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀
湖北民族大学学报 医学版ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｕｂｅｉＭｉｎｚｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ＭｅｄｉｃａｌＥｄｉｔｉｏｎ㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀
Ｖｏｌ.３７Ｎｏ.３Ｐ.７６
２０２０
血压监测(ＯｆｆｉｃｅＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇꎬＯＢＰＭ):
多由医院内医生㊁护士或者经培训过的技术人员采
用汞柱式或电子血压计测量上臂肱动脉的血压值ꎬ
但只能提供当时的血压水平ꎬ不能说明２４ｈ的血压
变化ꎬ同时还可能出现白大衣高血压ꎮ②家庭血压
监测(ＨｏｍｅＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇꎬＨＢＰＭ):多由
患者或家属使用电子压力计测量上臂肱动脉或腕部
桡动脉的血压值ꎬ能够在不同时间段随机自行测量ꎬ
方便㊁快捷ꎬ是一项重要的参考依据ꎬ且在一定程度
上能够筛查白大衣高血压及隐匿性高血压[１０]ꎬ但可能因不同品牌型号㊁是否经过校正㊁操作规范程度等
原因使结果有一定的偏差ꎬ需要进一步验证ꎬ且无法
监测夜间血压变化情况ꎮ③ＡＢＰＭ:由具有相关资
质的专业医师在排除禁忌症后为患者佩戴动态血压
监测机器ꎬ按设定好的间隔时间监测患者上臂肱动
脉血压值的变化ꎬ并用相匹配的分析软件进行结果
分析ꎮ不仅可以观察到患者２４ｈ甚至更长时间的
血压值㊁血压负荷㊁血压变异系数及昼夜节律等ꎬ也
可评价某些难治性高血压的原因[１１]ꎮ后两种方法在临床上的重要性正在日益提高ꎬＡＢＰＭ能够更好地弥补ＨＢＰＭ在临床使用中的不足ꎬ但是在高血压患者的临床评估中ꎬ仍需要进一步的研究如何更准确地定义使用该项检查的适应症ꎮ
ＡＢＰＭ目前已广泛应用于临床ꎬ虽然相关指南[１ꎬ１２]已明确其重要性ꎬ但由于社会和经济等因素ꎬ以及某些患者无法耐受长时间检查ꎬ使得ＡＢＰＭ的应用受到一定的限制ꎬ但应该承认ꎬＡＢＰＭ有助于筛查白大衣高血压及隐匿性高血压ꎬ并评估高血压的治疗效果ꎬ更好地实现血压的控制ꎮ相关研究表明[１３－１４]ＡＢＰＭ不仅能得到更加准确的血压测量值ꎬ而且可以更好地预测心血管事件的发生风险ꎮ３㊀原发性高血压患者ＡＢＰＭ的应用
高血压是可改变的ꎬ且控制血压可降低ＣＶＤ和
器官损伤的发生率ꎬ并延长寿命[１５]ꎮ对于正在接受饮食㊁运动及药物等治疗且血压控制良好的患者ꎬ是否也同样有必要定期进行ＡＢＰＭꎬＰｉｅｒｄｏｍｅｎｉｃｏ等[１６]对３９１例正在接受治疗且动态血压已得到控制(白天血压<１３５/８５ｍｍＨｇ和夜间血压<１２０/７０ｍｍＨｇ)的老年高血压患者进行研究ꎬ调查动态血压参数与ＣＶＤ风险之间的关系ꎬ结果表明高血压患者的自主神经功能存在受损情况ꎬ且存在不同程度的脑卒中㊁冠状动脉粥样硬化性心脏病㊁心力衰竭㊁外周血运重建等风险ꎮ因此ꎬ在接受治疗且动态血压正常的高血压患者中ꎬ定期监测ＡＢＰＭ对于判断是否存在潜在的ＣＶＤ风险仍具有重要意义ꎮ而且ꎬ当原发性高血压患者合并其他疾病或出现并发症时ꎬ使用ＡＢＰＭ监测血压变化及昼夜节律改变同样具有临床意义ꎮ
３.１㊀ＣＶＤ㊀是世界范围内造成残疾和死亡的主要原因ꎬ了解ＣＶＤ的危险因素ꎬ可能对这一公共卫生问题的预防㊁病因㊁病程和治疗等有一些收获ꎮ自主神经失调通常与各种病理状况有关ꎬ在自主神经失衡中ꎬ常表现为交感神经系统活跃而副交感神经系统减退[１７]ꎮ因此ꎬ自主神经功能失调可能是导致包括ＣＶＤ在内多种疾病的发病率㊁死亡率增加的最终途径ꎮ
Ｆａｇａｒｄ等[１８]一项荟萃分析中对３０２名高血压合并ＣＶＤ患者进行了前瞻性研究ꎬ分别对白天和晚上的血压变化进行单独分析ꎬ观察到夜间动态血压对高血压合并ＣＶＤ的患者具有独立的预后信息ꎬ此外ꎬ反杓型血压和非杓型血压的预后比杓型血压要差ꎬ这项研究表明ꎬＡＢＰＭ在高血压合并ＣＶＤ的患者评估中有一定的作用ꎬ因此ＡＢＰＭ可用于预测高血压和冠心病患者的预后ꎮ同时发现ＣＶＤ的发病率与动态脉压升高及非杓型血压之间有明显的关系ꎬ李丽丽等[１９]也得出相同结论ꎮ陈宪球[２０]发现与血压正常组患者相比ꎬ高血压组患者２４ｈ血压波动的标准差值(２４ｈＭＳＤ)㊁２４ｈ血压变异系数(２４ｈＭＣＶ)指标评分均相对较高(Ｐ<０.０５)ꎬ提示血压变异性(ＢＰＶ)属于心血管临床事件的预测因子ꎬ因此ꎬ高血压合并冠心病行ＡＢＰＭꎬ可观察血压形态ꎬ了解昼夜节律改变ꎬ进而早期发现自主神经功能变化ꎬ改善预后ꎮ
３.２㊀脑血管疾病㊀高血压脑病是一种较不常见的高血压急症ꎬ主要特征是严重的高血压发作后出现脑水肿ꎮ高血压脑病的症状包括逐渐发作的头痛㊁恶心㊁呕吐ꎬ然后可能出现精神系统的症状ꎬ如躁动不安㊁精神错乱㊁癫痫发作和潜昏迷等ꎮ其诊断通常是先排除了其他原因的神经系统疾病后ꎬ且症状随着患者血压的下降而明显缓解确诊ꎮ如果及时治疗高血压ꎬ脑病的症状通常是可逆的ꎮ
脑卒中患者常于夜间血压波动明显ꎬ在睡眠期间或清晨多出现非杓型和反杓型血压类型ꎬ这可能会导致更严重的靶器官损伤ꎬ再次出现急性脑血管意外ꎬ此外ꎬ在急性脑血管疾病患者中关于昼夜节律变化的数据有限ꎬ且其中高血压患者与血压正常患者收缩压的昼夜节律存在差异ꎬ可预测是否可能出现初发或再发的脑血管意外ꎬ对这类患者需行ＡＢ￣ＰＭ评估血压变化情况ꎬ尤其是老年人[２１]ꎮＡＢＰＭ
既可用于监测缺血性和出血性脑血管疾病的急性血流动力学影响ꎬ也可用于预测脑血管意外事件的预后情况[２２]ꎮ
３.３㊀糖尿病㊀糖尿病是一组以高血糖水平为特征的代谢紊乱性疾病ꎬ持续高水平的血糖会导致全身血管受损ꎬ引发眼睛㊁肾脏㊁神经㊁心脏等器官并导致各种并发症等一系列严重威胁生命健康的问题[２３]ꎮ在一项研究中表明[２４]ꎬ预计到２０４５年ꎬ糖尿病患者将增加到６.９３亿ꎬ几乎一半的糖尿病患者(４９ ７％)未及时得到明确的诊断ꎬ此外ꎬ估计还有３.７４亿出现糖耐量减低(ＩＧＴ)ꎬ在２０１７年ꎬ全球２０~９９岁年龄段的死于糖尿病的约为５００万ꎬ全球糖尿病患者的医疗保健支出估计为８５００亿美元ꎮ在糖尿病患者中ꎬ隐匿性高血压很常见ꎬ其发生夜间高血压或非杓型血压类型的现象更为普遍ꎬ因此在糖尿病患者中使用ＡＢＰＭ显得尤其重要[２２]ꎬ需要注意的是ꎬ非杓型血压类型反映了自主神经功能障碍ꎬ但它也可能是由于其他致病因素引起的ꎬ例如肥胖糖尿病患者中可能存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[２５]ꎮ糖尿病合并高血压的患者２４ｈ血压变异性明显增加ꎬ提示自主神经病变ꎬ进而可能导致餐后低血压ꎬ甚至可能比夜间血压下降的程度更大ꎬ同理ꎬ心率变异性下降ꎬ也可致脉压增加[２６]ꎮ因此ꎬ由于糖尿病合并高血压患者的血压变异性增强㊁心率变异性下降ꎬ在针对降压治疗时ꎬ需特别注意夜间的降压治疗效果ꎮ李建武等[２７]研究证实原发性高血压合并２型糖尿病患者较原发性高血压患者的自主神经功能紊乱情况更严重ꎬ并伴有更明显的血管内皮细胞损伤㊁凝血功能改变㊁内环境及脂质代谢紊乱等其他并发症ꎮ３.４㊀肾功能损伤㊀肾功能衰竭患者的血压水平与心血管风险㊁死亡率与肾脏损害的进展之间存在直接关系ꎬ因此需要在２４ｈ内严格控制血压ꎬ因为这些患者血压的昼夜节律性频发紊乱ꎬ其中约５０％的患者夜间无血压下降ꎬ不存在明显的昼夜节律ꎬ而患有慢性肾脏病５期的患者中ꎬ这种情况可能上升至８０％ꎮ据报道ꎬ在２８％~３５％的肾脏病患者中存在白大衣高血压ꎬ而隐匿性高血压的患病率为２６％~３４％ꎮ在接受透析的患者中ꎬ透析结束时血容量显著减少ꎬ而且随着疾病的进展透析间期则逐渐增加ꎬ从而导致成年人和患有终末期肾病的儿童的血压发生明显的波动ꎮ在慢性肾脏疾病中ꎬ已证明相比白天血压ꎬ夜间血压是更好的致命和非致命性心血管事件发生的预测指标ꎬ且非杓型血压形态与微量白蛋白尿的发展㊁蛋白尿的增加㊁肾功能下降㊁肾预后恶化以及左心室肥厚均相关ꎮ鉴于以上这些现象以及ＡＢＰＭ的评估能力ꎬＡＢＰＭ在评估与２４ｈ血压形态相关的风险方面优于常规临床血压测量[２８]ꎮ因此在每周定期接受透析的患者中ꎬ建议应用ＡＢＰＭ进行诊断㊁风险分层及治疗效果评定ꎬ要求在１周中未进行血液透析时完善２４ｈＡＢＰＭꎬ平均血压<１３０/８０ｍｍＨｇꎬ必要时可将ＡＢＰＭ延长至４４ｈꎬ即涵盖整个星期中的透析间隔ꎬ而对于腹膜透析患者ꎬ为长期预后考虑也应该实施该标准[２９]ꎮ
４㊀小结
高血压作为一种全身性疾病ꎬ随着病情的发生发展ꎬ在合并糖尿病㊁冠心病㊁脑血管病等其他慢性疾病时ꎬ自主神经功能损害会持续加重ꎬ两者相辅相成ꎬ极易使急性心肌梗死㊁急性脑血管意外㊁恶性心律失常㊁心源性猝死及其他心血管急症等事件发生的风险增加ꎬ具有一定的致残率及死亡率ꎮＡＢＰＭ在原发性高血压及其合并症的广泛应用ꎬ可通过观察患者的血压变化及昼夜节律改变ꎬ早期发现自主神经功能损害ꎬ通过及时运用药物以及健康的生活方式来干预和改善患者的自主神经功能ꎬ尽可能地预防或减少急性心肌梗死㊁急性脑血管意外㊁恶性心律失常㊁心源性猝死及其他心血管急症等事件的发生ꎬ从而改善患者的预后ꎮ因此ꎬＡＢＰＭ不仅能得到更加准确的血压测量值ꎬ也可以更好地预测心血管事件的发生风险ꎬ可广泛推广应用ꎮ
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ＨｏｍｅＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇｆｏｒＡｓｓｅｓｓｉｎｇＡｌｔｅｒａ￣
ｔｉｏｎｓｉｎＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＶａｒｉａｂｉｌｉｔｙａｎｄＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅ
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责任编辑:艾㊀茜
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第３期㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀湖北民族大学学报 医学版㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀。