2024年病历书写（二篇）

2024年病历书写
第一条病历，系指在医疗活动过程中，由医务人员所撰写的文字、符号、图表、影像、切片等各类资料的综合体，涵盖门(急)诊病历与住院病历两类。

第二条病历书写，指的是医务人员在执行问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动时，收集相关资料，并对其进行整理、归纳、分析及总结，以形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第四条病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，对于需复写的病历资料，则可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

若病历为计算机打印，则需符合病历保存的相关要求。

第五条病历书写原则上应使用中文。

对于通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可使用外文。

第六条病历书写应严格遵循医学术语，文字需工整，字迹清晰，表述需准确，语句需通顺，标点需正确。

第七条在病历书写过程中，若出现错字，应使用双线划去该错字，同时保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名。

严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。

上级医务人员有责任审查并修改下级医务人员书写的病历。

第八条病历应按照既定内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务
人员审阅、修改并签名。

进修医务人员则需由医疗机构根据其专业能力进行认定后，方可书写病历。

第九条病历中的日期和时间应统一使用阿拉伯数字书写，并采用____小时制记录。

第十条对于需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。

若患者不具备完全民事行为能力，则应由其法定代理人签字；若患者因病无法签字，则应由其授权的人员签字。

在紧急抢救情况下，若法定代理人或被授权人无法及时签字，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。

若因实施保护性医疗措施而不宜向患者说明情况，则需将相关情况告知患者近亲属，并由其签署知情同意书，同时做好记录。

若患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，则由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

二、病历真实性的认定
在病历等医疗文书作为认定案件事实的证据之前，必须首先经过双方当事人在法庭上的当庭质证。

质证的具体要求如下：
1. 对病历的形式和格式进行质证，确保其符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。

2. 对病历中的内容进行质证，关注其内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

3. 将病历与其他证据资料进行相互印证，以排除矛盾和不一致的方面。

三、病历的保存年限
根据《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，医疗机构的门诊病历保存期不得少于____年，住院病历的保存期不得少于____年。

同时，《医疗事故处理条例》第十条规定，患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。

2024年病历书写（二）
一、病历相关规定
第一条：病历系指医务人员在医疗活动过程中，所记录的文字、符号、图表、影像、切片等各类资料的集合体，其涵盖门(急)诊病历与住院病历两大类别。

第二条：病历书写，即医务人员基于问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获取的信息，进行归纳、分析、整理，并形成医疗活动记录的过程。

第三条：病历书写应坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第四条：病历书写时，应优先使用蓝黑墨水或碳素墨水。

对于需复写的病历资料，可选用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

若采用计算机打印病历，则需确保其符合病历保存的相关要求。

第五条：病历书写原则上应使用中文。

对于国际通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可适当使用外文。

第六条：病历书写应严格遵循医学术语规范，文字需工整，字迹需清晰，表述需准确，语句需通顺，标点需正确。

第七条：病历书写过程中若出现错字，应采用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名。

严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。

上级医务人员负有审查并修改下级医务人员所书写病历的责任。

第八条：病历应按照既定内容规范书写，并由相应医务人员签名确认。

实习医务人员、试用期医务人员所书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名确认。

进修医务人员则需由医疗机构根据其专业能力认定后，方可书写病历。

第九条：病历书写中的日期和时间应统一使用阿拉伯数字，并采用____小时制进行记录。

第十条：对于需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。

若患者不具备完全民事行为能力，应由其法定代理人签字；若患者因病无法签字，可由其授权的人员代签。

在紧急抢救情况下，若法定代理人或被授权人无法及时签字，可由医疗机构负责人或其授权的负责人代为签字。

若因实施保护性医疗措施而不宜向患者说明情况，则需将相关情况告知患者近亲属，并由其签署知情同意书，同时做好及时记录。

若患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，则由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

二、病历真实性认定流程
病历等医疗文书在作为案件事实认定的证据之前，需经双方当事人在法庭上进行当庭质证，以确保其真实性。

质证的具体要求如下：
1. 对病历的形式和格式进行质证，确保其符合卫生部发布的《病历书写基本规范》要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等方面。

《病历书写基本规范(试
行)》第6条明确规定，病历书写过程中若出现错字，应采用双线划在错字上，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。

2. 对病历中的内容进行质证，关注其内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的自然规律。

3. 将病历与其他证据资料进行相互印证，以排除矛盾和不一致的方面。

尽管病历作为关键证据具有重要性，但并非唯一证据。

在诉讼过程中，法庭质证和法官审核认定时，需综合考虑其他证据资料。

三、病历保存年限规定
根据《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：医疗机构的门诊病历保存期不得少于____年；住院病历的保存期则不得少于____年。

《医疗事故处理条例》第十条进一步明确：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。