康复中常见急症的处理 ppt课件

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2.高血压次急症（Hypertensiveurgencies,Hu）
指血压急剧升高而无急性靶器官损害，必
须24小时内将血压降至安全水平者。


心脏射血能力下降、肌肉代谢能力下降
有氧训练的作用 提高全身耐力的价值
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迷走神经反射
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心迷走神经对心脏的抑制作用通过节后纤维末梢释放的递质乙酰胆碱 作用于心急细胞膜的M型胆碱能受体，导致心率减慢，心房肌收缩能 力减弱，心房肌不应期缩短，房室传导速度减慢
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高血压危象（Hypertensive crisis）是在高血压的基础上，因某些诱因 使周围细小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步急聚升高而出 现的一系列血管加压危象的表现，并在短时间内发生不可逆的重要器 官损害，如不立即进行降压治疗，将会产生严重并发症或危及病人生 命。
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高血压危象是高 血压病程中的一 种特殊临床征象， 根据靶器官结构 或功能形态，可 将高血压危象分 以下两型：
静脉血栓栓塞的危险因素

高龄
感染 创伤
肥胖
妊娠期 下肢手术


静脉曲张
口服避孕药
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DVT: 经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡前 得到诊断的不足一半 1
致死性PE
DVT
约80% DVT病例无临床表现
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深静脉血栓形成的诊断

临床表现 肢体容积测定 静脉造影(venography) 加压超声成像
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自主神经过反射(AD) Autonomic Hyperreflexia

是脊髓损伤患者可能出现的一种临床紧急情况，特征性地表现为动脉 血压快速升高和心动过缓，如不及时处理，严重者可导致脑出血等危 重并发症，危及患者生命。
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AD常见于脊髓损伤慢性期的患者
伤后1周之内亦有可能发生。

通常发生在T6或T6以上脊髓损伤的患者，由损伤平面以下有害刺激或 无害刺激触发的大量交感冲动释放引起。
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自主神经过反射 Autonomic Hyperreflexia 临床表现

急性/全身性/突发性/反射性
交感神经过度兴奋 血压严重升高（收缩压和舒张压可分别高达250～300mmHg和

空腔脏器的扩张刺激：可致胃肠道突然剧烈扩张，压力感受
器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射的发生
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临床表现

血压迅速下降（<90/60mmHg）


心率进行性减慢（<50次/min）
头晕、面色苍白、出汗、皮肤湿冷 恶心及呕吐 伴有胸闷、气短 严重可出现神志模糊、意识丧失
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DVT的常见部位
DVT常见部位
股静脉 股深静 脉末端 左髂静 脉
位于内收肌 管的腘静脉 腓肠肌肌 内静脉 胫骨后静 脉
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静脉血栓栓塞的流行病学

美国心脏协会统计
：
每年600,000名美国人发生肺栓塞PE
60,000 人死于PE

第3位最常见的急性血管疾病
心血管
脑血管
静脉血栓栓塞
每年600000名美国人发生肺栓塞pe0060000人死于pe?第3位最常见的急性血管疾病心血管脑血管静脉血栓栓塞骨科大手术后的vte?每年200万例手术共100万例dvt有症状和无症状00t300000例近端dvt有症状和无症状200000例pe有症状10000例致死性pe血流1856年年virchow法国血流法国血流缓慢深静脉血栓的发病机制血管壁血液成分改变缓血管壁损伤血液成分改变深静脉血栓形成血管壁损伤血液成分改变深静脉血栓形成静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展深静脉血栓形成肺栓塞静脉损伤肺栓塞静脉损伤pts静脉血栓形成?浅静脉血栓良性?远端深静脉血栓体积较小无症状可自溶?近端深静脉血栓肿胀疼痛麻木肺栓塞肺动脉高压卒死深静脉血栓形成dvt肿胀103疼痛182麻木53深静脉血栓形成到肺栓塞?大面积栓塞gt

交替压迫眼球，但有青光眼者禁压 刺激咽部诱发恶心 尽量使头后仰或躯体前弯 用力吹膨胀困难的气球
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注意排除：
低血糖反应:主要表现为心悸、出汗、胸 闷、头昏等，急查血糖可明确诊断
过敏反应:表现与低血糖反应相似，但多 有皮疹、瘙痒等过敏表现。
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高血压危象
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此类患者常需要静脉内用药以控制血压。包括重度高血压伴下列情况 之一者：
颅内出血、脑梗死或蛛网膜下腔出血（SAH）；高血压脑病；急性压脑病；急性主动脉夹
层血肿；子痫；嗜铬细胞瘤高血压危象；高血压眼底病变3~4度；急性肾功能衰竭；急性心 肌缺血综合症（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）；急性肺水肿；其他儿茶酚胺过量综合 征。
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麻木（5.3%）
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深静脉血栓形成到肺栓塞
栓塞可导致:

大面积栓塞 （>50% 的肺
– 严重缺氧
– 心血管功能衰竭 – 死亡 迁移
循环）

有症状的非大面积栓塞
– 呼吸衰竭

无症状PE
– 肺动脉高压
栓子
溶解/机化
扩展
Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547–560.
见于50%颈髓损伤，20%胸髓损伤
随着时间的发展，损伤平面以下交感节前神经元形态学改变、血 管壁上仅肾上腺素受体敏感性增高，以此来对抗交感活性的降 低。
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体位性低血压的治疗

紧急处理(监测血压及心率)
体位 药物


增加血容量
增加肌肉压力：弹力袜、腹围 营养补充
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2、自主神经过反射


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深静脉血栓形成的预防方法

血容量扩充：适量饮水 物理（机械）方法——方便，无副作用

早期活动：肌肉，抬高下肢，坐位； 梯度压力弹力袜（ES） 间歇充气压力泵（IPS）

药物方法——有出血副作用
低分子肝素（LMWH）/低剂量肝素（LDH）/口服抗凝
剂
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TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式
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颈动脉窦按摩法 ：取仰卧位，按摩一 侧颈动脉窦，先按摩右侧，再按摩左 侧，每次5-10秒钟。切忌双侧同时按摩。 对于老年人，特别合并颈动脉硬化、 狭窄的病人，颈动脉窦按压法非常危 险，有时可能导致患者“卒中”。
VAlsAlvA动作：深吸气后屏息，再用力 作呼气动作。

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迷走神经反射的处理

病人如出现恶心、呕吐，立即让病人去枕平卧、头偏向一侧，防止呕吐 物引起呛咳及窒息的发生，同时给予病人氧气吸入。


持续心电监护，严密监测病人的心率、血压，面色，神志变化。
同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱 因。
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刺激减低迷走神经的方法
淋巴按摩手法：由远端到近端的向心性按摩。必 须轻柔和表浅，禁忌深部和发力的手法。
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临床治疗

肝素 低分子肝素


凝血酶抑制剂（水蛭素15mg bid ）
溶栓疗法 腔静脉滤网 切开取栓术
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4、心血管失健
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心血管健适

长期制动：心血管失健 diconditioning
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骨科大手术后的VTE

每年200万例手术
共100万例 DVT (有症状和无症状)
300,000 例近端 DVT (有症状和无症状)
200,000 例PE (有症状) 10,000 例致死性 PE
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深静脉血栓的发病机制
1856年 Virchow 法国 血流缓慢 血管壁损伤 血液成分改变 深静脉血栓形成
脊髓损伤节段越高，心血管系统功能障碍的表现越重；完全性损伤的患者发生AD的比例亦 较不完全性损伤者高
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主要内脏神经T6 - L2


T6以上 –脊髓介导反射性血管扩张丧失
T6 - 10 –脊髓介导反射性血管扩张部分丧失 T10以下–可以控制

危险水平：
T6

83%四肢瘫患者，90%膀胱造影术
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血栓
远端 DVT
无症状
近端DVT
有症状
7%
无症状
肺栓塞
有症状
Hoak. Circulation. 1996;93:2212-2245. Turkstra et al. Thromb Haemost.1997;78:489-496. Meignan et al. Arch Intern Med. 2000;160:159-164. 30 ppt课件

代谢调节
激素 气体代谢
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1、体位性低血压
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5
体位性低血压

收缩压下降超过20mmHg，舒张压下降超过10mmHg，伴有心率及 射血分数上升
血压下降 头晕、恶心 冷汗 眼前发黑
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6
体位性低血压

原因
下肢血管调节机制障碍：自主神经失能（交感张力不足而迷 走相对亢进）、血管扩张、肌肉张力降低、静脉顺应性增加 血容量降低
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迷走神经反射的处理

一旦病人发生迷走神经反射，立即通 知医生紧急处理。 适量减轻按压力量，减轻疼痛对病人 的刺激。

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迷走神经反射的处理

药物治疗 以扩充血容量，维持有效循环血容量； 若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品0.5~1mg静脉注射； 若血压减低（收缩压＜80mmHg），给予多巴胺5~20mg静脉注射， 如不缓解内可重复给药，必要时血压如持续偏低，可静脉持续泵入 多巴胺维持正常血压。
血管壁
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血流
改变 血液成分
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静脉血栓形成
血栓沿着静脉向近端生展
深静脉血栓形成
静脉损伤 (PTS) 肺栓塞
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静脉血栓形成

浅静脉血栓
良性

远端深静脉血栓
体积较小 无症状
肿胀 疼痛 肺栓塞
可自溶
麻木

近端深静脉血栓
肺动脉高压
卒死
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深静脉血栓形成 (DVT)
肿胀（10.3%） 疼痛（18.2%）
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迷走神经反射原因

精神因素：儿茶酚胺释放，β受体刺激、血管扩张、心急 收缩，刺激左室内及颈动脉压力感受器，迷走神经兴奋 血容量不足：限制饮水、出汗（血管加压素）血管平滑肌 收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射 。


疼痛刺激：通过外周感受器传入中枢神经部位（髓质）， 血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心动过缓 即血压下降，导致临床症状的发生

收缩压> 150mm Hg 维持
钙离子拮抗剂、血管扩张剂

静脉抗高血压药
床边监护
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3、静脉血栓形成
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深静脉血栓形成DVT

下肢深静脉血栓形成 股静脉 膕静脉 腓静脉
近端深静脉血栓形成（promixal DVT） 膕静脉（含膕静脉）以上 远端深静脉血栓形成（distal DVT ） 膕静脉（不含膕静脉）以下
腿弯 8mmHg
大腿 10mmHg
大腿根 8mmHg
小腿 14mmHg
踝 18mmHg
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康复治疗

直立姿式。 体位治疗：抬高患肢>心脏平面20-30厘米。
压力治疗：压力袜或者压力袖套。在压力治疗前 应该先进行患肢抬高。在血栓稳定的情况下，序 贯压力治疗仪可以谨慎地使用。 运动治疗：等长收缩运动，有利于通过肌肉泵的 作用，促进静脉回流。
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治疗的重要性

脊髓损伤患者的急症

纠正诱因可立即缓解症状
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Autonomic Dysreflexia治疗

床上体位

鉴定诱因
宽衣和放松其它身体穿戴物件 检查膀胱
检查直肠
排便
内脏器官检查
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治疗

降压
坐 检测血压/心率 缓解2小时后解除

1 . 高 血 压 急 症 （ H y p e r t e n s i v e emergencies,HE）

2 . 高 血 压 次 急 症 （Hypertensive urgencies,Hu）
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1.高血压急症（Hypertensiveemergencies,HE） 指高血压伴有急性进行性 靶器官病变，舒张压≥130mmHg，必须将血压在1小时内降至安全水平， 方能减轻病人生命危险者。
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血栓一旦形成

往往造成严重后果
对静脉血栓预防的忽视普遍存在。 在美国183医院5451个DVT病人的研究发现，3894（71%）无预防措施， 其中2295（59%）为非手术患者。 非手术患者入院后DVT发生比手术和创伤病人还要严重，因为前者往 往忽视了DVT的预防措施。 DVT是可以预防的。预防的关键措施是去除诱发血栓的基本因素。
200～220mmHg）
搏动性头痛、恶心、出汗、心动过缓
高血压合并症（CVA，意识障碍，视力障碍， 昏迷，癫痫，高血压脑病）
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自主神经过反射 Autonomic Hyperreflexia

判断指征：收缩压升高超过20~30mmHg
由于颈髓或高位胸髓损伤患者的基础血压通常会较正常健康人下降15—20mmHg，因此如 果其血压快速升高至正常水平或轻度高于正常水平，均有可能是AD发作。
康复中常见急症的 处理
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1
心血管调节的生理基础

神经调节
交感神经 副交感神经

力学调节
前负荷 后负荷 心肌内在收缩力

代谢调节
激素 气体代谢
ppt课件 2
Autonomic Nervous system
ppt课件
3
心血管调节的生理基础

神经调节
交感神经 副交感神经

力学调节
前负荷 后负荷 心肌内在收缩力