翼状胬肉知情同意书
眼部手术术前告知暨知情同意书
眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。
1.2受医学技术发展水平所限。
目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。
故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。
1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。
水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。
2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。
医学知情同意书范文
医学知情同意书范文患者拟定于20xx年x月x日实行xx手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属做如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰瘘，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交代上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：xx20xx年x月x日x时。
眼科检查知情同意书
眼科检查知情同意书
根据我方的眼科检查需求，特此向您详细说明和解释以下事项，请您仔细阅读并签署本知情同意书。
1. 检查目的及过程说明
我们将进行一系列的眼科检查，以评估您的眼睛健康状况。
具
体的检查过程包括但不限于：
- 视力测试
- 眼压测量
- 眼底检查
- 角膜地形图检查
- 瞳孔扩张
2. 检查的风险和可能的副作用
尽管眼科检查通常是安全和无害的，但仍存在一些潜在的风险
和可能的副作用，包括但不限于：
- 视力暂时模糊
- 光敏感
- 眼部不适或疼痛
- 眼红或疼痛
3. 检查结果和后续处理
我们将根据检查结果为您提供专业的建议和治疗方案。
如果有必要，我们可能会进行进一步的检查或建议您转诊至其他专业医生进行治疗。
4. 知情同意
我已经理解并清楚地知晓上述内容，并充分了解眼科检查可能的风险和副作用。
我同意进行眼科检查，并愿意接受检查结果和后续处理建议。
请您在下方签署您的姓名和日期，表示您已经阅读并同意以上内容。
_______（患者姓名） _______（日期）
_______（医生姓名） _______（日期）。
翼状胬肉健康教育处方
翼状胬肉健康教育处方翼状胬肉是常见的变性性结膜病，为睑裂部球结膜及结膜下组织增殖而侵袭到角膜上，呈三角形，形似翼状。
病变发展，可影响视力，亦可停止发展。
一般认为与结膜慢性炎症、风沙、粉尘等长期刺激使结膜组织变性及增生有关；也可能与长期紫外线照射导致角膜缘细胞损害有关，故多见于中老年人、户外工作者。
【健康指导】术前宣教：1、个人卫生：术前一天，请做好个人卫生准备：洗头，沐浴更衣，剪指甲，拭去指甲油、口红、眼影等化妆品，男病人剃胡须。
2、适应性训练：练习抑制咳嗽、打喷嚏的方法：用舌尖顶住上腭。
3、术前饮食：当天早晨可进少食、干食，防止过饱引起术中恶心、呕吐。
4、签署同意书：术前医生与病人及家属签署手术知情同意书。
5、物品保管：术晨穿好病人服，取下活动性假牙、发夹、眼镜、手表、首饰及其它贵重物品，交给家属保管。
6、术前准备：术日晨护士行结膜囊冲洗、泪道冲洗、包眼，测体温、脉搏、血压等。
如有血压高、感冒、发热、咳嗽等不适应及时告知医护人员处理。
7、送手术室前请排空二便。
术后宣教：1、体位：术后予平卧位，注意避免术眼受压。
2、术后活动：术后3天多卧床休息，减少活动。
避免长时间低头、弯腰、用力咳嗽、用力大便及剧烈活动等。
尽量少用眼，闭目休息为主，防止眼球活动过多影响伤口愈合和加重疼痛。
3、术后饮食：术后进食普食，宜多进食新鲜蔬菜、水果，补充维生素、蛋白质，保持大便通畅。
注意饮食清淡，避免进食辛辣、刺激、燥热、粗硬、过热之品；2周内避免进食温补之品，如：党参、桂圆、杞子煲鸡。
忌烟酒。
4、术后伤口轻微疼痛、异物感、流泪、属正常现象，一般不需要用止痛剂，2-3天后症状会减轻。
如有较强烈的头痛、眼痛等立即告知医护人员处理。
5、术后注意：注意活动安全，防止术眼碰撞、受压、术后家属应陪伴，协助活动，防止跌倒及坠床。
注意个人卫生及用眼卫生，保持眼部清洁，避免污水入眼，勿用手或不洁之物揉眼。
出院指导：1、户外活动时戴上防风尘及防紫外线眼镜；避免风沙、灰尘、阳光刺激，积极防治慢性结膜炎。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。
第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。
5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。
2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。
3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。
第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
翼状胬肉手术知情同意书
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
术中角膜穿破——更改术式。
眼肌肉损伤，术后眼球运动障碍、复视——再手术。
术后原发病复发——药物治疗或再手术。
术后睑球粘连复发，假性胬肉发生——再手术。
术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开——再手术。
术后感染——药物治疗或再手术。
术后移植物发生排斥或融解，术后视力不确定甚至较术前降低——药物治疗
或再手术。
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翼状胬肉手术知情同意书
____________医院眼科
翼状胬肉手术知情同意书
患者姓名
特殊手术治疗知情同意书
特殊手术治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在让您了解您的权利、义务以及特殊手术治疗的基本信息。
请您仔细阅读，并在充分理解后签署。
一、患者信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 年龄：____________________- 身份证号：________________- 联系方式：_______________二、患者病情及治疗方案- 诊断结果：____________________- 治疗方案：____________________- 预计手术时间：________________- 手术风险及可能的并发症：____________________三、患者及法定监护人的权利与义务1. 患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险，有权拒绝或接受治疗。
2. 患者有权要求见医生、护士及相关医务人员，询问病情及治疗方案。
3. 患者及法定监护人需按照医生的建议，配合完成手术及术后治疗。
4. 患者及法定监护人需如实提供患者的病史、药物过敏史等个人信息。
5. 患者及法定监护人需遵守医院的规章制度，维护医院秩序。
四、知情同意1. 患者及法定监护人已充分了解患者的病情、治疗方案及可能的风险。
2. 患者及法定监护人自愿选择接受或拒绝治疗，并承担相应的后果。
3. 患者及法定监护人同意医生、护士及相关医务人员按照治疗方案进行手术及术后治疗。
五、签字确认- 患者/法定监护人：____________________- 日期：____________________- 医生签名：____________________- 日期：____________________- 护士签名：____________________- 日期：____________________请您仔细阅读以上内容，并在充分理解后签字。
手术知情同意书
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
翼状胬肉手术知情同意书
手术知情同意书姓名：XXX 性别：年龄：岁科别：眼科床号：住院病历号：术前诊断：左眼翼状胬肉拟行手术名称：左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术+角膜异物剔除术患者因患左眼翼状胬肉，需在局部麻醉下行左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术+角膜异物剔除术治疗，本医师针对患者病情，已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日手术潜在风险告知内容：凡来本院做翼状胬肉手术患者，必须如实讲述自己的病情及病史。
翼状胬肉手术，大多数效果很好，但也存在以下意外的可能。
术前医生有责任向患者及家属说明有关事宜。
1.我理解任何手术麻醉都存麻醉意外及隐匿性疾病可导致心脑血管意外及心跳骤停。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；2)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终止或改期；3)少数患者术中术后可能出血；4)各种手术都有感染的可能性，感染可能导致角、巩膜溃疡，甚至眼球穿孔；5)术后可能导致伤口癒合不良；6)术后可能时致睑球粘连、复视；7)术后可能术区充血；8)术后角膜混浊、散光影响致视力不提高甚至下降；9)术后角膜上皮延迟愈合发生角膜溶解和睑球粘连甚至导致角、巩膜穿孔，继发性青光眼、白内障；10)尽管手术切除的很彻底，术后仍有再复发的可能性；11)出现上述情况，医院积极治疗或转上级医院治疗，费用自理。
12）患者要求羊膜移植，告知患者有可能发生移植羊膜溶解。
130患者因结膜有外伤，术后易引起真菌感染，需抗真菌治疗。
手术知情同意书4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
眼部手术知情同意书(2023)
Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。
眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。
眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。
重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。
④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。
⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。
上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。
息肉切除知情同意书
10)部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。
11)胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。
12)如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能的影响。
内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
床位号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除,□粘膜下层膜剥离术治疗。
消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。
5)穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。
6)因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。
7)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。
8)部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。
13)上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。
翼状胬肉手术知情同意书
翼状胬肉手术知情同意书
门诊号姓名：年龄：岁性别：男 / 女
术前诊断：眼翼状胬肉
拟施手术名称：（）翼状胬肉切除术（）自体球结膜瓣移植术（）结膜囊成形术（）睑球粘连分离术（）角膜缘干细胞移植术
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1、麻醉意外及心脑血管意外；积极治疗，必要时转科治疗；
2、术中出血；
3、感染可能；
4、术后复发可能；
5、术后结膜瘢痕形成；
6、术后角膜斑翳；
7、角膜炎的可能；
8、术后眼部异物感；
9、难以预料的意外和并发症。
虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属签字：手术医师签字：
年月日
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手术治疗知情同意书-2019年精选范文
手术治疗知情同意书
1．因局麻可有下腹不适和疼痛。
2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。
3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6．术后可能复发，需做进一步治疗。
7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴
_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 家属（签字）：
_________
_________年____月____日_________年____
月____日
谈话医生（签字）：_________。
翼状胬肉手术知情同意书
翼状胬肉手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：
临床诊断：
治疗方法：
麻醉方法：医师：
根据你的病情，你需要进行以上治疗。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告之如下：
治疗目的：□控制对视功能的损害□改善外观
□其他根据您的病情，
您需要进行上述手术治疗，该手术是治疗翼状胬肉常用的一种方法。
翼状胬肉手术治疗的效果与发病的年龄和治疗的年龄早晚、胬肉的类型、病情程度、对周围组织的影响程度以及是否曾行手术等有关。
一般说来，手术与麻醉是安全的，但是手术有创伤性和风险性，因此，不能保证您的手术效果。
该手术的目的不是提高视力，由于个体差异性及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1.排斥反应：机体对植入物出现排异反应；
□2.各种意外，如麻醉意外等；
□3.角巩膜穿通；
□4.术中可能损伤临近组织，出现睑球粘连、斜视、复视等；
□5.术后复发；
□6.术后感染、角膜溃疡等；
□7.眼干燥症（怕光、眼异物感等）；
□8.术后结膜充血消退缓慢；
□9.其它：结膜息肉
患者签字：
或监护人签字：患者关系：
谈话医生：
手术医生签名：年月日。
翼状胬肉
江西省人民医院（眼科专用病历）入院记录住院号：819928 姓名：姚桂英性别：女年龄：58岁籍贯：江西南昌入院时间：2011/1/13 婚姻：已婚民族：汉族职业：退休地址：江西省新建县现代米罗401室主诉：双眼内角长膜状物8年现病史：患者自述于近期8年前开始发现双眼内角长有一白色带血管膜状物，经常眼红不适，对视力影响不明显，曾在当地县医院求治，被诊断为“翼状胬肉”，未行特殊治疗，今来我院门诊求治，以“双眼翼状胬肉”收入院。
患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。
预防接种史不详曾患传染病无食物及药物过敏史无手术及外伤史无疫水接触史无特殊嗜好无生育月经史142-428-3051岁，育1男1女。
家族史否认家族性遗传病史体格检查体温36.2℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压136/84mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。
自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。
头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。
颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。
胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。
心率78次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部对称，呼吸运动正常。
全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。
肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。
腹部叩诊为鼓音。
二阴无异常发现。
脊柱和四肢无畸形。
生理反射存在,病理反射未引出。
眼科专科情况右眼左眼视力光定位正常光定位正常色觉红绿可辨色觉红绿可辨眼压15mmHg 16mmHg 眼睑无红肿无红肿泪道冲洗通畅冲洗通畅结膜鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜3mm，稍充血鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血巩膜无黄染无黄染角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明除结膜下组织遮盖外角膜透明前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）虹膜纹理清纹理清瞳孔3×3mm圆，对光反射存在3×3mm圆，对光反射存在晶体轻混浊轻混浊玻璃体轻混轻混眼底视盘界清，色可，C/D= 视盘界清，色可，C/D=备注入院诊断：双眼翼状胬肉记录者：2011/1/13 15:00病程记录2011/1/13 15:00患者姚桂英，女，58岁，汉族，江西南昌人，主因双眼内角长膜状物8年入院。
(完整版)眼科手术同意书
10 、第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。
术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病
员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：
□是
□否
患者签名： 患者家属签名： 主诊医生签名：
与患者关系：
甘肃中医药大学附属医院眼科
眼睑肿物手术同意书
姓名
性别
年龄
血压 / mmHg
糖尿病 □有 □无
手术日期： 年
月
日
一、术前诊断：
□有
□无
□上
□下
二、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□全麻
三、拟行手术名称：
四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症） 1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术； 2、术中出血、疼痛； 3、术后感染； 4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全； 5、术后有疤痕，或上 / 下睑皮肤下坠； 6、其他术后复发
血压：
糖尿病 □有
□无
手术日期：
年
月
日
二、术前诊断：
□左
□右
□睑结膜
□球结膜
□结膜囊肿、结膜淋巴结扩张
□表皮样瘤
□皮脂瘤
□乳头状瘤
□沙眼滤泡
□结膜包块性质特定
□球结膜松弛
三、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□其他
四、拟施手术名称：
□结膜包块切除术
□结膜包块切除联合病理检查
□结膜新月形切除
□沙眼滤泡挤压术
五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）
6、术后形成重睑、双眼不对称
7、素有结缔组织病，皮肤切开，有瘢痕形成的可能；
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翼状胬肉手术同意书
姓名性别年龄岁床号: 门诊号/住院号:
术前诊断：
拟行手术名称：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗，该手术是治疗翼状胬肉常用的一种方法。
翼状胬肉手术治疗的效果与发病的年龄和治疗的年龄早晚、胬肉的类型、病情程度、对周围组织的影响程度以及是否曾行手术等有关。
一般来说，手术与麻醉时安全的，但是手术有创伤性和风险性，因此，不能保证您的手术效果。
该手术的目的不是提高视力，由于个体差异性及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
1.各种意外，如麻醉意外等；
2.术中可能损伤临近组织，出现睑球粘连、斜视、复视等；
3.术中出血可能；
4.角巩膜穿通可能；
5.术后复发可能，术后屈光不正（散光）可能；
6.术后感染、角膜溃疡等；
7.术后结膜充血消退缓慢；
8.术后眼干燥症（怕光、眼异物感等）
9.术后角、结膜疤痕形成可能；
10.其它：结膜息肉
医生在手术前无法肯定该患者术后是否会发生上述情况，希望患者及有关人员正确理解，并积极配合医生治疗和处理。
若同意手术，患者或近亲属或法定代理人签字：________________ 年月日
医院经治/手术医师签字：____________________ 年月日。