《专题十呕血与便血》幻灯片
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《专题十呕血与便血》幻 灯片
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(二)病因
1.食管疾病：炎症、肿瘤、异物、外伤。 2.胃及十二指肠疾病：溃疡〔消化性、应
激性、杜氏〕、炎症〔非甾体类药：阿司 匹林、消炎痛〕、胃癌。最易引起出血的 溃疡是—十二指肠溃疡；十二指肠溃疡不 发生癌变，胃溃疡可发生癌变。
(四)伴随病症
❖ 1．伴腹痛 慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节 律性--消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血--胆囊 或胆管出血。
❖ 2．伴里急后重 见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠 癌等。
❖ 3．伴腹部肿块见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。
❖ 4．伴发热 常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血 性坏死性肠炎等。
❖ 5．伴皮肤粘膜出血见于血液病、急性感染等。
❖ 课后习题： ❖ 一、选择题： ❖ A 型题： ❖ 1、急性腹膜炎所致呕吐属于 ❖ A 神经性呕吐 ❖ B 反射性呕吐 ❖ C 中枢性呕吐 ❖ D 胃肠源性呕吐
❖ 2、上消化道出血最常见的病因是 ❖ A．门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂 ❖ B．消化性溃疡 ❖ C．胆道疾病 ❖ D．恶性胃粘膜病变 ❖ E．全身性疾病
❖ 4．血象 血液被稀释才出现RBC与Hb减少。 大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无 出血及出血量。
❖ 5．氮质血症 血液进入肠道， Hb分解产物 在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN 开场上升，24-48小时可达顶峰。如无继续 出血3-4天即可降至正常。
〔四〕、诊断要点
1.是否为上消化道出血： 2.出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜 色以及黑粪次数、量性状。 ❖ 隐血阳性：＞5ml/日； ❖ 黑便＞50-70ml/日； ❖ 呕血示胃内积血量：＞250-300ml/日。 3.出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽 门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有 关。
4.病因与诱因：主要根据病史、伴随病症 和体征。病因注意：消化性溃疡、肝硬 化、胃炎举例。诱因：饮食不节、大量 饮洒、毒物或特殊药物。
5.出血是否停顿：注意排便次数、颜色的 变化。结合临床表现，如血压、脉搏、 意识、肠鸣音、Hb、RBC及血细胞比 容等综合判断。
〔五〕、伴随病症
❖ 1.呕血伴上腹痛：溃疡病、胃癌
❖ 2.呕血伴肝脾肿大：肝硬化门静脉高 压……
❖ 3.呕血伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、 重症肝炎。
❖ 4.呕血伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩体病。 ❖ 5．呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、
胰腺瘤。
二、便血
❖ 〔一〕定义： ❖ 指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血
液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下 部位。假设上消化道出血量大，血液在胃肠 道内停留时间短，也可表现为便血。
3.肝、胆和胰腺疾病：肝硬化致食管、 胃底静脉曲张破裂、胆道出血、胆癌 破裂血液经胆道流出、胰腺癌。
4.血液系统疾病：白血病、血小板减 少性紫癜。
5.其他：出血热、SLE、尿毒症等
❖出血发生率：
❖溃疡病＞肝硬化胃底/食管静脉曲张 破裂＞急性胃粘膜病变。
❖因此，考虑呕血时，应首先考虑这 三种疾病。
❖ 3．失血性休克
❖ 假设出血量大可致失血性休克，其程度轻 重与出血量多少、出血速度等有关。出血 量越大，出血速度越快，那么病情就越重， 常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、 头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时 出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急 性周围循环衰竭的表现。
❖ 某些病人失血性休克的病症与体征可发生 在呕血或黑便之前。
出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，那么血便颜 色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，但上消化 道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便； 下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血 时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样 便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。
假设血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便 外表或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提 示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠 肿瘤出血。
❖ 3、女， 28 岁，感中上腹不适伴反酸并阵发 性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近 2 天 大便发黑，最可能的诊断为
❖ A．胃溃疡出血
❖ B．急性胃粘膜病变出血
❖ C．壶腹部溃疡出血
❖ D．胃癌出血
❖ 二、问答题： ❖ 1、试述呕血的常见病因。
❖ 2、男，50 岁，有“高粘血症〞，常年服深海鱼油 及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病 史，无反酸、暖气。2天前无明显原因感上腹不适； 4 小时前突然恶心、呕吐 2 次，为咖啡渣样物质混 有食物，量约 600ml，排黑色稀便 1 次，量约 500ml ，病人感口渴，心慌，头晕。查体：神志清， 血压 1067 / 6 67kPa ，面色苍白，未见肝掌、蜘 蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率110 次 min ， 律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 及，肝区无叩痛。实验室检查： Hb90g/L , WBC 10.4×109 / L , N 70 %,L30%, PLT166×109 / L , 大便 OB (＋＋＋＋〕。试分析上消化道出血原 因及确诊方法。
(1)出血量达血容量的10-15%〔400-500ml〕：有头晕、畏寒，但无 血压及脉搏改变及全身的表现
(2)出血量达血容量的20%〔1000ml〕：出汗、四肢厥冷、心慌、脉 快；
(3)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周围循环 衰竭的表现〔BP下降、脉细弱、呼吸促及休克〕。
❖ 3．发热 出血量大的病人24小时内常出现 发热，多不超过38.5℃，可持续3-5天。
〔二〕病因
1.小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、 肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死 性肠炎、小肠肿瘤。
2.结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃 结、肿瘤。
3.直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤。 4.肛门疾病：痔、肛裂。 5.全身性疾病：血液病。
〔三〕临床表现
1.便血：由于病因、出பைடு நூலகம்部位、出血量、出血速度及 在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。
诊断便血前，须排除以下情况：
❖ 1．食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验假阳 性，但素食后即转为正常。使用人血红蛋白单克隆 抗体的免疫学检测，那么可防止隐血试验的假阳性。
❖ 2．口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被 咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。
❖ 3．口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪 便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。
仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找 病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢 疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性 痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死 性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。
少量的消化道出血表现为隐血便。
❖ 2.全身表现：出血大急时可有贫血 和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、 量少时，表现为持续或连续性少量 血便；长期慢性失血可出现乏力、 头晕、失眠。
〔三〕临床表现
❖ 1．先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出 现呕出血性胃内容物。
❖ 2. 呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与出 血的量及快慢有关，食管/胃底部大出血或出血快者 呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留 时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时， 呈咖啡色。呕血时由于局部血液经肠道排出体外， 可形成黑便。
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(二)病因
1.食管疾病：炎症、肿瘤、异物、外伤。 2.胃及十二指肠疾病：溃疡〔消化性、应
激性、杜氏〕、炎症〔非甾体类药：阿司 匹林、消炎痛〕、胃癌。最易引起出血的 溃疡是—十二指肠溃疡；十二指肠溃疡不 发生癌变，胃溃疡可发生癌变。
(四)伴随病症
❖ 1．伴腹痛 慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节 律性--消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血--胆囊 或胆管出血。
❖ 2．伴里急后重 见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠 癌等。
❖ 3．伴腹部肿块见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。
❖ 4．伴发热 常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血 性坏死性肠炎等。
❖ 5．伴皮肤粘膜出血见于血液病、急性感染等。
❖ 课后习题： ❖ 一、选择题： ❖ A 型题： ❖ 1、急性腹膜炎所致呕吐属于 ❖ A 神经性呕吐 ❖ B 反射性呕吐 ❖ C 中枢性呕吐 ❖ D 胃肠源性呕吐
❖ 2、上消化道出血最常见的病因是 ❖ A．门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂 ❖ B．消化性溃疡 ❖ C．胆道疾病 ❖ D．恶性胃粘膜病变 ❖ E．全身性疾病
❖ 4．血象 血液被稀释才出现RBC与Hb减少。 大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无 出血及出血量。
❖ 5．氮质血症 血液进入肠道， Hb分解产物 在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUN 开场上升，24-48小时可达顶峰。如无继续 出血3-4天即可降至正常。
〔四〕、诊断要点
1.是否为上消化道出血： 2.出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜 色以及黑粪次数、量性状。 ❖ 隐血阳性：＞5ml/日； ❖ 黑便＞50-70ml/日； ❖ 呕血示胃内积血量：＞250-300ml/日。 3.出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽 门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有 关。
4.病因与诱因：主要根据病史、伴随病症 和体征。病因注意：消化性溃疡、肝硬 化、胃炎举例。诱因：饮食不节、大量 饮洒、毒物或特殊药物。
5.出血是否停顿：注意排便次数、颜色的 变化。结合临床表现，如血压、脉搏、 意识、肠鸣音、Hb、RBC及血细胞比 容等综合判断。
〔五〕、伴随病症
❖ 1.呕血伴上腹痛：溃疡病、胃癌
❖ 2.呕血伴肝脾肿大：肝硬化门静脉高 压……
❖ 3.呕血伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、 重症肝炎。
❖ 4.呕血伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩体病。 ❖ 5．呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、
胰腺瘤。
二、便血
❖ 〔一〕定义： ❖ 指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血
液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下 部位。假设上消化道出血量大，血液在胃肠 道内停留时间短，也可表现为便血。
3.肝、胆和胰腺疾病：肝硬化致食管、 胃底静脉曲张破裂、胆道出血、胆癌 破裂血液经胆道流出、胰腺癌。
4.血液系统疾病：白血病、血小板减 少性紫癜。
5.其他：出血热、SLE、尿毒症等
❖出血发生率：
❖溃疡病＞肝硬化胃底/食管静脉曲张 破裂＞急性胃粘膜病变。
❖因此，考虑呕血时，应首先考虑这 三种疾病。
❖ 3．失血性休克
❖ 假设出血量大可致失血性休克，其程度轻 重与出血量多少、出血速度等有关。出血 量越大，出血速度越快，那么病情就越重， 常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、 头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时 出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急 性周围循环衰竭的表现。
❖ 某些病人失血性休克的病症与体征可发生 在呕血或黑便之前。
出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，那么血便颜 色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，但上消化 道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便； 下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血 时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样 便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。
假设血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便 外表或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提 示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠 肿瘤出血。
❖ 3、女， 28 岁，感中上腹不适伴反酸并阵发 性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近 2 天 大便发黑，最可能的诊断为
❖ A．胃溃疡出血
❖ B．急性胃粘膜病变出血
❖ C．壶腹部溃疡出血
❖ D．胃癌出血
❖ 二、问答题： ❖ 1、试述呕血的常见病因。
❖ 2、男，50 岁，有“高粘血症〞，常年服深海鱼油 及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病 史，无反酸、暖气。2天前无明显原因感上腹不适； 4 小时前突然恶心、呕吐 2 次，为咖啡渣样物质混 有食物，量约 600ml，排黑色稀便 1 次，量约 500ml ，病人感口渴，心慌，头晕。查体：神志清， 血压 1067 / 6 67kPa ，面色苍白，未见肝掌、蜘 蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率110 次 min ， 律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 及，肝区无叩痛。实验室检查： Hb90g/L , WBC 10.4×109 / L , N 70 %,L30%, PLT166×109 / L , 大便 OB (＋＋＋＋〕。试分析上消化道出血原 因及确诊方法。
(1)出血量达血容量的10-15%〔400-500ml〕：有头晕、畏寒，但无 血压及脉搏改变及全身的表现
(2)出血量达血容量的20%〔1000ml〕：出汗、四肢厥冷、心慌、脉 快；
(3)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周围循环 衰竭的表现〔BP下降、脉细弱、呼吸促及休克〕。
❖ 3．发热 出血量大的病人24小时内常出现 发热，多不超过38.5℃，可持续3-5天。
〔二〕病因
1.小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、 肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死 性肠炎、小肠肿瘤。
2.结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃 结、肿瘤。
3.直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤。 4.肛门疾病：痔、肛裂。 5.全身性疾病：血液病。
〔三〕临床表现
1.便血：由于病因、出பைடு நூலகம்部位、出血量、出血速度及 在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。
诊断便血前，须排除以下情况：
❖ 1．食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验假阳 性，但素食后即转为正常。使用人血红蛋白单克隆 抗体的免疫学检测，那么可防止隐血试验的假阳性。
❖ 2．口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被 咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。
❖ 3．口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪 便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。
仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找 病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢 疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性 痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死 性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。
少量的消化道出血表现为隐血便。
❖ 2.全身表现：出血大急时可有贫血 和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、 量少时，表现为持续或连续性少量 血便；长期慢性失血可出现乏力、 头晕、失眠。
〔三〕临床表现
❖ 1．先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出 现呕出血性胃内容物。
❖ 2. 呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与出 血的量及快慢有关，食管/胃底部大出血或出血快者 呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留 时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时， 呈咖啡色。呕血时由于局部血液经肠道排出体外， 可形成黑便。