关节镜下逆行髓内钉与解剖型锁定钢板治疗股骨髁上骨折的临床比较

关节镜下逆行髓内钉与解剖型锁定钢板治疗股骨髁上骨折的临床比较
作者：苗巍张银龙
来源：《中外医疗》 2013年第33期
苗巍张银龙
焦作煤业集团中央医院关节外科，河南焦作 454000
[摘要] 目的探讨比较目前临床上常用的锁定解剖钢板固定（ALP）与关节镜下逆行髓内钉固定（AGSH）治疗股骨髁上骨折的优劣，为临床应用提供参考。

方法选择自2006—2012年该院治疗的股骨髁上骨折97例，分别应用锁定解剖钢板和关节镜辅助下逆行髓内钉固定治疗，对各自的疗效、术后出血量等进行比较分析。

结果两组固定治疗方法上骨愈合率无差异；骨折
愈合时间AGSH组少于ALP组；HSS膝关节功能评分AGSH组优于ALP组；出血量AGSH组少于
ALP组；切口长度AGSH组明显由于ALP组；平均术口拆线时间ALP组大于AGSH组。

结论关节
镜下逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折优于解剖型锁定钢板。

[关键词] 股骨髁上骨折；关节镜；交锁髓内钉；解剖钢板
[中图分类号] R725[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１3）11（c）－０049-
02
[作者简介] 苗巍（1978-），男，河南焦作人，学士，主治医师，主要从事骨科学临床诊疗，邮箱：jiaozuomw@。

张银龙（1984－），男，河南商丘人，硕士，主治医师，主要从事骨科学临床诊疗工作，
邮箱：zhangyinlong@。

股骨髁上骨折是股骨下端距离膝关节面以内15 cm的骨折，由于其解剖部位的特殊性和术
后并发症的复杂性，给临床治疗造成了一定的困难。

尤其是此种骨折老年人多发，由于骨质疏松、合并全身疾病等原因给骨折术后的疗效造成了不利影响，甚至骨折畸形愈合、膝关节僵硬、术后出血、术口愈合不良等也时有发生。

为探讨比较目前临床上常用的锁定解剖钢板固定（ALP）与关节镜下逆行髓内钉固定（AGSH）治疗股骨髁上骨折的优劣，该研究分析2006—2012年的相关病例以求能验证一种更优越的治疗办法。

现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
两种治疗办法各随机选取47例。

其中男39例，女55例；年龄30～80岁，平均年龄62岁；开放性骨折各组分别有3例，闭合骨折91例；按照AO分型，A110例，A229例，A311例，B11例，B22例，C111例，C215例，C31例。

各病例均具明确的外伤史，多数为自行摔倒。

部分伴
有全身性疾病，其中患心血管疾病者40例，呼吸系统疾病者20例，糖尿病者8例，脑血管疾
病者5例。

两组患者按照χ2或t检验，在年龄、性别、骨折类型及合并症、骨质疏松程度等
方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。

1.2 方法
1.2.1 ALP组术前30 min，静脉输注抗生素防感染。

麻醉后取平卧位，常规消毒铺巾，穿戴无菌手术衣及手套。

患肢驱血后，以70 kpa压力于大腿最根部上充气加压止血带，压力时间设定为90 min。

股骨远端前外侧入路逐层切开、分离，直至术野充分暴露。

牵引复位骨折端，若是手法难以维持，可以用把持器或克氏针临时固定，使复杂骨折成简单骨折，之后放置并固
定钢板，需要注意的是，股骨髁部需钉入3枚以上的松质骨钉。

C臂机透视满意后，逐层关闭
术口，无菌敷料包扎，松止血带。

必要时可放置1~2处胶片引流，1 d后拔除。

术后第1天开
始等长股四头肌功能锻炼，1周后CPM训练，视骨折愈合情况4周后可不全负重锻炼。

1.2.2 AGSH组术前30 min，静脉输注抗生素防感染。

麻醉后取平卧位，常规消毒铺巾，穿戴无菌手术衣及手套。

患肢驱血后，以70 kpa压力于大腿最根部上充气加压止血带，压力时间设定为90 min。

把患肢小腿贴床边屈膝70~80°自然下垂，常规膝前内外侧入路植入关节镜
设备，清理关节腔、探查并处理关节内可能合并的积血、半月板及韧带损伤、软骨剥脱等，同
时可以检查骨折是否累计关节面。

之后把患肢放回手术床，屈膝约50°，关节镜直视下在后交
叉韧带股骨止点前0.5~1.0 cm处开口，手法闭合牵引复位后，钻入导针。

若是C型骨折，则需要先复位并用螺钉固定股骨髁间的骨折。

C臂机透视证实骨折复位且导针在骨折近远端髓腔内。

顺导针从小到大以此扩髓，植入合适长度和直径的交锁髓内钉（髓内钉长度至少超过骨折端6 cm），在关节镜监视下，钉尾留至关节面下约2 cm处。

C臂机透视证实骨折复位固定良好后拔
出导针，安装远近端各两枚锁钉。

术后放空止血带气体，无菌敷料包扎。

A型骨折术后第1天
开始股四头肌等长收缩和CPM锻炼，术后4周视骨折愈合情况可不全负重锻炼， C型骨折锻炼
方法同ALP组。

1.3 统计方法
全部数据均使用 SPSS 19.0 软件进行统计学处理分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2 结果
术后随访1.5~3年，初次手术出现骨不连者ALP组8例、AGSH组4例，初次手术骨折愈合
率差异无统计学意义；骨折平均愈合时间ALP组为6.85个月，长于AGSH组的4.57个月；膝关节功能恢复HSS评分优良率ALP组（优良例数35）与AGSH组（优良例数39）差异无统计学意义；术后出血量ALP组多余AGSH组；手术术口长度，ALP组明显较AGSH组长，AGSH组中有8
例C型骨折，因在股骨远端切开复位并用螺钉固定股骨髁间的骨折，所以有较长的术口；拆线
时间ALP组较AGSH组长，其中ALP组有2例、AGSH组有1例术后切口红肿，加强换药并酒精
纱布湿傅后，皆好转，未发生严重感染，ALP组中另有2例发生脂肪液化再次缝合后顺利愈合。

3 讨论
股骨髁上骨折毗邻膝关节，易累及关节面、分型复杂、骨折类型多样，治疗要求固定牢固、能尽早开展锻炼。

从内固定技术开展以来，治疗办法也多种多样，从早起的骨栓、角钢板、逆
行交锁髓内钉（GSH）、L-CCP内固定、AO 动力髁螺钉（DCS）、解剖型髁支持钢板（ACSP）、AO 微创内固定系统（LISS）等内固定技术。

锁定解剖钢板（ALP）符合骨远端外侧骨皮质的解剖学特征，无需折弯，锁定解剖钢板特有的锁定螺钉间相互成角，具有足够的内固定强度，而且所有锁定螺钉受力均匀，与钢板共同形
成一个稳定的内固定框架，不需要靠钢板与骨皮质的紧密贴服而获得固定，保护了钢板下骨的
血液供应兼有内固定支架的作用，具有良好的成角稳定性和抗拔出性，钉板成一整体[1]，对骨质疏松性骨折及复杂的C型骨折把持力强。

但是术口较长、软组织分离广泛、部分滋养血管直
损伤，无可避免的在一定程度上破坏了本已受损的骨折端部位的血运，同时对骨膜产生损害，
对骨折愈合不利，且其切口大，出血多，关节干扰严重；松质骨区易致骨塌陷，骨缺损，往往
需植骨，加之骨折粉碎，复位时骨块剥离失去血运，骨折迟延愈合或不愈合，关节功能恢复不
理想[2]。

GSH切开复位逆行带锁髓内钉内固定，软组织剥离少，一般不需要植骨，符合骨折治疗的
BO原理[3]，但仍然需敞开关节，有关节感染风险，严重的可导致化脓性关节炎；创伤大，导
致髌股关节炎的风险大；若是锁定尾端太长则可能刺激到附近的软骨面和软组织影响膝关节的
功能关节易粘连，对功能带来不利的影响。

而在关节镜下定点钻孔行股骨复位逆行带锁髓内钉
固定则避免了传统GSH治疗股骨髁上骨折的弊端[4]。

虽然该实验中看AGSH较ALP组在骨折愈
合率及HSS功能评分上无差异，但在骨折愈合时间、术口长度、术后平均拆线时间及手术出血
量上的优势使其更能够节省经济开支、减少早期并发症。

AGSH在治疗C型骨折时需要先用螺钉
把股骨髁部骨折解剖复位并固定，而这在闭合下是极难做到的，该组C型骨折皆切开解剖复位
并固定股骨髁部骨折，这就造成了更大的损伤，因此，单独而论，就C型骨折而言，AGSH组时
候更有优势还有待研究[5]。

技术在不断发展，但是还不能认为有一种方法能为各类型的股骨髁上骨折提供最优的治疗，要么创伤大，要么难以复位或固定难以维持、抑或不能提供锻炼等等，给临床治疗造成了一定
的困难。

所以临床上，要根据具体情况，掌握好适应证，绝不能只顾手术技术而忽视了手术指征。

[参考文献]
[1] PENG Liang，LIU Jian-chun，WANG Yong-yi. Clinical analysis of locking compression plate for the treatment of femoral supracondylar fractures[J].China Medical Engineering， 2012，12：20-21.
[2] Sillisk JM， Mahring Dc. Supracon dylar facture of the femur[J].J Bone
Joint Surg（ Am ）， 1989， 71： 95-104.
[3] LV Houzhong，ZHANG Jianchun，CHEN Jupeng，et al. Investigation of the therapeutic effect of condylar bone plate and retrograde interlocking
intramedullary pins for old patients with femoral supracondylar fracture[J]. Youjiang Medical Journal，2012（2）：49-51.
[4] LIU Jian-yong，JIANG Xin，ZHANG Yi-min，et al. Arthroscopically Assisted Treatment of Femoral Supracondylar NonunionFracture with Retrograde Interlocking Intramedullary Nail[J].Journal of Practical Orthopaedics，2010（8）：31-33，55.
[5] ZHOU Zhan-guo，ZHANG Zhong-he，ZHANG Xiao-wei，et al. Treatment of distal fracture of femur with retrograde intramedullary interlocking nail with patellar ligament small incision in 47 patients[J].Orthopedic Journal of China，2010，12：
68-69.
（收稿日期：2013-10-15）。