五苓散证探析及临床应用

五苓散证探析及临床应用
金伟孝
【摘要】五芩散是《伤寒论》名方,临床应用广泛,对其证候及病机争论议也颇大,笔者从中医水液代谢理论角度探讨五苓散证候及病机,认为五苓散证就是水液代谢障碍证,其主要病机就是水液代谢的通路、场所(参与脏腑)、动力失常而导致的水液运化和输布异常,五苓散是以恢复水夜代谢为目的而制的方,临床只要是因为水液代谢异常而引起的各种证候,都可以考虑应用五苓散来治疗.
【期刊名称】《光明中医》
【年(卷),期】2017(032)022
【总页数】2页(P3225-3226)
【关键词】经方;五苓散;病机;水液代谢;《伤寒论》
【作者】金伟孝
【作者单位】广州医科大学附属第二医院中医科广州510260
【正文语种】中文
五苓散源自《伤寒杂病论》，在《伤寒论》中有关五苓散的条文有8条，在《金匮要略》中有3条，从五苓散的相关条文归纳出五苓散的适应症有烦渴欲饮、小便不利、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、心下痞、水泻、脐下动悸、吐涎沫、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮等。

五苓散药味少，临床应用广泛，疗效佳，争议也多，主要是集中在五苓散主要证候和病机上。

《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

若脉浮，水便不利，微热消渴者，五苓散主之”；72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

”这里造成困扰，既然
是发汗后津液不足，为什么还要用泽泻、茯苓、猪苓来利水呢？
黄芳等[1]认为五苓散证病机为太阳经表受邪,影响膀胱气化之职,而水蓄下焦，临床可见口渴,发热或恶风寒,小便不利或小便频数甚至遗尿等证候。

赵国平等[2]认为，同一患者出现蓄水与脱水并存的现象才是五苓散的方证特征。

蓄水之“水”与脱水之“水”不是一个概念，蓄水之“水”，是不被机体所利用的水邪，是病理产物。

气不化水是五苓散证的病机关键，因脱水与蓄水并存形成的里证，是由于三焦气化失常，气不化水而形成。

柯雪帆[3]认为五苓散证在人体某个部分可能有水液停留，但就全身来看，水液是缺少的，五苓散证的各个症状中，口渴最为重要，小便不利居第2位。

主要病机不在于水液丧失，而在于大汗出、大下利丧失水液的同时，
影响了人体气化。

气化失司，气不化水，人体水液的吸收、输布和排泄都发生了障碍。

所以才有“膀胱蓄水”或“心下痞”等证。

杨丽平等[4]等认为，五苓散证的
核心病机为“气不化水，水饮内停”，其病机为素体水饮内盛，复感外邪，或脾肾气虚，故水饮内停上逆。

当然还有不少人把五苓散证和“蓄水证”等同，把五苓散做利水药用，不一一叙述。

以上是五苓散证候及病机观点的主要代表，而笔者认为以上观点都不尽其详。

五苓散证的证候表现及病机还得从中医水液代谢的理论中去理解。

《素问·阴阳应
象大论》有“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形……”的论述，说的就是饮食五味化生精气滋养形体，精可以转化为气，气推动精的化生，阳气能推动阴精的化生，阴精为阳气化生之源，讲的是精气化生的关系。

《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，
通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行……”，表明了精气水液代谢最主要的
场所(脏腑)是脾胃、肺、肾和膀胱，各脏腑之间水津流转不息。

经络和三焦作为精气的通路，沟通内外上下，各脏腑间精气互通，相互影响，使精气能充溢营养于全身，发挥精气正常功能。

从上可知，水液代谢的场所(脏腑)、通路(经络、三焦)、动力(阳气)受到影响时，
都可以出现水液代谢的失常。

水液代谢的失常又分三种情况，一是来源不足，二是消耗太多，三是运化和输布失常。

来源不足和消耗太过属单纯性缺水，运化和输布正常，可以通过补充水分来解决，故第71条上半部分说：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

”
倘若水液的运化和输布异常，如水液的通路经络或三焦不通，输布不通，则可能出现此处“蓄水”，彼处“缺水”症状；如果水液代谢场所功能不足，则可能出现水停于脏腑的情况；如果水液代谢动力不足，则可能出现水停于各个部位。

在五苓散证中，外感邪与水结于下焦，水液代谢通路受阻，津不上承，则为上渴下饮的“太阳蓄水”证。

如果素体水饮内盛，或脾肾气虚，复感外邪发汗伤阳，水液代谢场所功能障碍，则更易出现“水逆、心下痞”等证。

如果水液代谢之动力不足，则水液可以停留于其它部位而出现“水泻、脐下动悸、吐涎沫、头目眩晕、短气而咳、水肿”等证。

需要强调的是，五苓散证中“口渴”只能说明口腔局部缺水，不能因此断定是否整体缺水，如果是发汗伤津之单纯缺水则“稍稍与饮之”，如果发汗之后邪未解与水结，或发汗伤津及伤阳，或素有阳虚则可能出现局部缺水和总体水停的证候。

这个时候出现的水液代谢异常一定通过四诊合参，根据患者个人具体情况判断是否真正缺水。

如刘渡舟教授[5]在治疗一肝硬化腹水、腿与阴囊皆肿病人，舌质反见红绛,
齿上挂有血痕。

如果从舌质看为阴虚有热，应该滋阴清热。

而刘老却辨“此人腹水如瓮,腿肿如象,而又阴囊积水不消,皆为水气蓄积。

水,津液也。

今津变为水,水聚成灾,必然失其润濡之常。

”用附子理中汤温阳化气行水，使“气化得行”，水液代
谢输布恢复正常而收效。

这就是很好的局部缺水和整体的蓄水的病例。

回头看五苓散的组成，其中共有5味药，桂枝温经通阳利水，作用于水液代谢的
动力和通路环节；白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水，作用于水液代谢的场所(脏腑)环节。

也就是说，五苓散就是以恢复水夜代谢为目的制方，当然还是以脏腑功
能不足的虚证为主。

综上所述，笔者认为，五苓散证的病机就是水液代谢障碍证，烦渴欲饮、小便不利、饮后欲吐、水逆、心下痞、水泻、脐下动悸、吐涎沫、头目眩晕、短气而咳、水肿等证只是水液代谢障碍的不同表现。

五苓散就是为了治疗这种情况而立方。

五苓散在临床上广泛，临床报道主要用于心衰、心悸、肺心病，慢性腹泻、肝硬化腹水、各类肾病综合征、特发性水肿、透析失衡综合征、尿潴留、晕厥等。

笔者临床也常用于治疗不少病例，和报道略同的不赘述。

需要强调的是，临床应用五苓散时，抓住水液代谢障碍的主要病机即可，症状表现不一定是前述的“烦渴欲饮、小便不利”等，可以口渴或不渴，小便可利亦可不利，这里例举2例，请同道斧正。

3.1 “食后口渴多饮8个月” 案例彭某，女性，24岁，护士。

患者8个月以来每次饭后口渴难忍，频频饮水，每餐后饮水多达3升以上仍觉口渴难忍，并且饮水
后小便无明显增加，不尽其烦，外院检查无异常，四处求诊无果。

近来2个月来
症状加重，感觉小腹胀大，但无腹痛，余无明显不适。

来诊时诉以上症状，察舌淡苔白，脉细紧。

患者虽然口渴多饮，但无明显津液缺乏证候，辨为津不上承到口之水液代谢障碍证，只需恢复津液输布，承津上达则病除。

遂予五苓散治疗，处方：白术20 g，桂枝10 g，泽泻20 g，猪苓20 g，茯苓20 g，葛根30 g，4剂。

其中五苓散健脾温阳行水，加葛根之升清以增强承津上达之功效。

四天后复诊，诉口渴感减轻，饮水较前减少，可以忍受，但进餐时食欲增强，虽明显有饱感，但进食欲望仍很强烈难忍，察舌淡苔白，脉左细弦，右脉大稍浮，按之软。

辨患者并中焦气虚，故需饮食自救。

所以在原方基础上加黄芪30 g，4剂。

第三次复诊时诉诸
症皆减，守原方再进5剂告愈。

3.2 “夏日不思饮水一周”案例黄某，70岁，离休高干，来诊时正当暑月，家人代诉患者离休后常住三亚，天气炎热，平素饮水较多，近一周却不思饮水，进食正常，家人百思不得其解求诊，来诊时患者除不思饮水外无明显不适，大便正常，小便短少，察舌淡苔白，脉细稍虚。

辨为水液代谢障碍，气化输布失常，口腔局部水停，故不思饮水；实则缺水，故小便短少。

只要温化局部水饮，水液输布通畅，运转不息则症状消失。

即予五苓散治之，处方桂枝15 g，白术10 g，泽泻10 g，猪苓10 g，茯苓20 g，3剂。

第二天家人来告，服药一剂后饮水恢复正常。

五苓散来源于《伤寒论》，但细读原文，品味原方，参考《黄帝内经》水液精气代谢理论，就会发现五苓散证就是水液代谢障碍证，其病机就是水液的运化和输布异常，临床只要是因为水液代谢通路、场所、动力等异常而引起的各种证候，都可以考虑应用五苓散来治疗，不应当局限于《伤寒论》中的应用。

【相关文献】
[1] 黄芳,赵映前.五苓散证治探微[J].光明中医,2008，23(10): 1455-1456.
[2] 赵国平,陈佳.《伤寒杂病论》五苓散方证辨析[J].北京中医药大学学报,2008，31(12):808-810.
[3] 柯雪帆.五苓散证发微[J].天津中医药，2007，24(4):265-268.
[4] 杨丽平,郑腾飞,胡蓝方，等.五苓散临证体会[J].中国中医急症，2014，23(11):2143-2144.
[5] 刘渡舟.湿证论[J].北京中医药大学学报,1998,21(1):3-8.。