三尖瓣关闭不全的临床表现、检查、治疗和预防

三尖瓣关闭不全的临床表现、检查、治疗和预防
一、概述：
建议就诊于心血管内科。

由于先天性或后天性因素致三尖瓣病变或三尖瓣环扩张，导致三尖瓣在收缩期不能完全关闭时称三尖瓣关闭不全。

该病有功能性和器质性两种，前者多继发于导致右心室扩张的病变，发病率相当高，如原发性肺动脉高压、二尖瓣病变、肺动脉瓣或漏斗部狭窄、右心室心肌梗塞等。

后者可为先天性异常如Ebstein畸形及共同房室通道，也可为后天性病变如风湿性炎症、冠状动脉病变致三尖瓣乳头肌功能不全、外伤及感染性心内膜炎等。

该病预后视原发病因的性质和心力衰竭的严重度而定，原发性肺动脉高压症和慢性肺源性心脏病所致者预后常较二尖瓣病变或房间隔缺损所致者更差。

内科治疗可缓解症状，外科手术可治愈。

二、临床表现：
（一）症状：重者有疲乏、腹胀等右心室衰竭症状。

并发症有心房颤动和肺栓塞。

（二）体征：
1．血管和心脏：①颈静脉扩张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。

②右心室搏动呈高动力冲击感。

③重度反流时，胸骨左下缘有第三心音，吸气时增强。

④三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘
或剑突区最响，右心室显著扩大占据心尖区时，在心尖区最明显。

杂音随吸气增强，当右心室衰竭，心搏量不能进一步增加时，此现象消失。

⑤严重反流时，通过三尖瓣血流增加，在胸骨左下缘有第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。

⑥三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。

⑦可见肝脏收缩期搏动。

2．体循环淤血体征与右心衰竭相似。

三、检查：
1、X线照片示右心房和右心室肥大，心脏右缘凸出，同时半有其他瓣膜病变造成的改变。

2、心电图示心房肥大，P波高宽；并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损。

常有心房颤动。

3、超声心动图及多普勒检查：切面超声可探测三尖瓣环的大小，了解瓣膜的增厚情况，有助于分首辨相对性和器质性病变。

三尖瓣关闭不全时，超声造影可见微泡往返于三尖瓣；多普勒能直接监测到右室至右房的异常信号，并可估计返流的程度。

4、心导管检查表现为右心房压力波形的V波突出，y降支变陡，在吸气时更为明显。

右心房压力波形与右心室压力波形相似，仅振幅较小，称为右室化的右房压，是重度三尖瓣返流的表现。

5、心血管造影检查：右室造影、右前斜位电影摄影可显示三三尖瓣返流及其程度。

但由于心导管跨过三尖瓣，有潜在性假阳性。

四、治疗：
（一）相对性三尖瓣关闭不全程度轻者在原发其它瓣膜病变纠治
后，经过一段时间的恢复，由于右心室压力下降，右心缩小，其关闭不全的程度大多减轻，甚至消失。

器质性三尖瓣关闭不全，一般都需手术治疗。

病变轻者，可先直视切开融合的交界，再行瓣环成形术；病变较重者，应行瓣膜替换术。

（二）单纯三尖瓣关闭不全，而无肺动脉高压，如继发于感染性心内膜炎或创伤者，一般不需要手术治疗。

积极治疗其它原因引起的心力衰竭，可改善功能性三尖瓣返流的严重程度。

二尖瓣病变伴肺动脉高压及右心室显著扩大时，纠正二尖瓣异常，降低肺动脉压力后，三尖瓣关闭不全可逐渐减轻或消失而不必特别处理；病情严重的器质性三尖瓣病变者，尤其是风湿性而无严重肺动脉高压者，可施行瓣环成形术或人工心脏瓣膜置换术。

五、预防：
出现症状时应及时就医，尽早明确病因，决定治疗方法。

一旦风湿活动极易加重病情，故应积极防治。

对于某些疾病如原发性肺动脉高压、二尖瓣病变、肺动脉瓣或漏斗部狭窄、右心室心肌梗塞等或应时刻警惕和预防功能性三尖瓣关闭不全的发生；而在另一些疾病如先天性异常中的Ebstein畸形及共同房室通道，和一些后天性病变如风湿性炎症、冠状动脉病变致三尖瓣乳头肌功能不全、外伤及感染性心内膜炎等，也应注意是否有发生三尖瓣关闭不全的表现。