神经外科临床技术操作规范69315

第一章神经外科基础技术操作
第一节气管内插管术
气管内插管是指将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管或支气管内。

(一)适应证和禁忌证
1.神经外科危重病人休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者；心肺复苏、误吸、窒息等。

2.解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染者为相对禁忌证。

(二)插管前的准备
1.估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。

2.检查麻醉机和供氧条件，如麻醉机及回路有无漏气，快速供氧无障碍，麻醉面罩是否合适等。

3.插管用具的准备：喉镜镜片大小、电源；气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。

牙垫、衔接管等。

4.备用吸引装置、吸引导管等。

5.估计为困难插管者应准备插管辅助设备如纤维支气管镜、可视喉镜等。

(三)操作基本原则
1.选择合适口径和长度的气管内导管，估计插管有困难者应选用清醒或健忘镇痛慢诱导气管插管。

2.按插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，显露声门力求清楚。

3.无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激反应。

4.插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定。

确认方法有
(1)压胸部时，导管口有气流。

(2)人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，胸部听诊可听到清晰的肺泡呼吸音。

(3)如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。

(4)病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。

(5)如能监测呼气末CO2分压(P ET CO2)则更易判断，P ET CO2有显示则可确认无误。

(四)常用气管内插管方法
1.经口腔明视插管：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。

(1)将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。

或以右手拇指对着下齿列，示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。

(2)左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。

将镜片垂直提起前进，直到看见会厌。

(3)挑起会厌以显露声门。

如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。

如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。

(4)以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。

借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后，再将导管插入气管内。

导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～23cm。

2.经鼻腔明视插管术：导管应较口腔插管细0.5-1.0号，借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内。

①选鼻道较大一侧鼻孔以局麻药作鼻腔内表面麻醉，并适量滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩。

②先将气管导管取腹背方向插入，当导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。

用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。

③显露声门后，左手稳固地握住喉镜柄部，右手将导管继续向声门方向推进。

当导管达会厌上方时，可直接或借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送入声门。

导管插入气管内的深度成人为4～5cm。

④插管成功后将导管直接固定在病人的鼻面部。

第二节气管切开术
一、传统气管切开术
【适应证】
1喉阻塞。

任何原因引起的3～4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。

2下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，
便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。

3颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。

有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。

【禁忌证】
1绝对禁忌证
（1）气管切开部位存在感染。

（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。

（3）解剖标志难以辨别。

2相对禁忌证
（1）甲状腺增生肥大。

（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。

（3）出凝血功能障碍。

【操作方法及程序】
1．体位病人取仰卧位，颈肩部垫枕，使颈部处于过伸位。

2切口自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线纵行切开皮肤及皮下组织。

3分离颈前肌层用止血钳沿颈中线做钝性分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉，以保持气管的正中位置，并以手指触摸气管，避免气管偏离或将气管误拉于拉钩内。

4暴露气管甲状腺峡部覆盖于第2～4气管环前壁。

若其峡部不宽，在其下缘稍行分离，向上牵拉，便能暴露气管，若峡部过宽，可将其切断、缝扎。

5切开气管分离气管前筋膜，在气管第3～4软骨环“T”形或“Y”形切开气管。

切勿切断第一环，以防伤及环状软骨而引起喉狭窄。

切口亦勿超过第5环，以免发生出血和气肿。

6插入气管套管用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口，插入已选妥的带管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器将分泌物吸净。

如无分泌物咳出，可用少许棉花置于管口，视其是否随呼吸飘动，如不飘动，则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。

7固定套管以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。

缚带松紧要适度。

8缝合气管套管以上的切口，可以缝合，但不必缝合切口下部，以防皮下气肿。

二、经皮气管切开术
【适应证】
基本同传统气管切开术。

【禁忌证】
基本同传统气管切开术，小儿禁用。

【操作方法及程序】
1检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯
的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。

2使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。

检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。

操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。

辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。

推荐在第1～2或第2～3气管软骨环间置入气管套管。

若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。

推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。

3局部消毒，铺巾，浸润麻醉。

局部注射肾上腺素有利于减少出血。

4在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.5～2cm。

再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。

5在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。

穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。

6撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。

将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。

7适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。

将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。

导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。

注意勿使导丝扭曲或打结。

经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。

在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。

8经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。

确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。

9合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。

固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。

逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。

10重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。

11经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。

注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。

逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。

12将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。

拔除管芯及导丝。

13吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。

以注射器注入少量气体使套囊充盈。

若病人带有气管插管，此时予以拔除。

以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。

缚带松紧要适度。

第三节腰椎穿刺
【适应证】
1无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和
生化测定。

2鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。

有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。

3出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。

4中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。

5颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。

6脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。

7特殊检查，如脊髓造影和核素脑池扫描等。

8椎管内注射药物，如抗生素等。

9某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。

【禁忌证】
1凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。

2临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。

3穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。

4开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。

5穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。

6全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。

7上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。

【术前准备】
1．术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。

2．做局部麻醉药皮内试验。

【操作方法及程序】
1病人取去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。

病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。

如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。

2选择穿刺点。

两髂嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。

一般选取腰3～4或腰4～5椎间隙进行穿刺。

3消毒皮肤，铺孔巾。

4局麻。

先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。

5进针。

在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。

当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。

此时针尖可能已进入蛛网膜下隙，取出针芯，即有脑脊液滴出。

若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。

仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺入。

6测压。

见到脑脊液滴出后即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。

先测初压。

如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。

如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后测末压。

7将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。

局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。

8穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4～6h，以免发生脑脊液经穿刺孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。

若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。

【注意事项】
1测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象升高。

2测压时若脑脊液上升过快，可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。

如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即静脉滴注20％甘露醇。

3压颈试验（Queckensted test）仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞者。

【手术后并发症】
1感染。

2脑疝。

3低颅压反应。

4截瘫及大小便障碍。

第四节脑室穿刺
【适应证】
1诊断性穿刺
（1）神经系统X线检查，向脑室内注入对比剂或气体做脑室造影。

（2）抽取脑脊液标本行生化和细胞学检查等。

（3）鉴别脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室与蛛网膜下隙是否通畅。

做脑室酚红（PSP）或靛胭脂试验等。

2治疗性穿刺
（1）因脑积水引起严重颅内压增高的病人，特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍者，行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查、治疗创造条件。

（2）脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。

（3）开颅术中为降低颅内压，以改善手术区的暴露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。

术后，尤其是在颅后窝术后，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。

（4）引流炎性脑脊液，或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。

（5）做脑脊液分流手术时，将分流管脑室端置入侧脑室。

【禁忌证】
1穿刺部位有明显感染者。

如头皮感染、硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使
感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。

2有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近时，做脑室穿刺可引起病变出血，必须十分慎重。

3有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。

4严重颅高压，视力低于0.1者，穿刺须谨慎，因突然减压有失明危险。

5弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流亦无价值。

【操作方法及程序】
1依据病情及影像学检查选择穿刺部位，并测量进针深度。

(1)额角穿刺（穿刺侧脑室前角）：常用于脑室造影及抢救性引流，亦可用于脑脊液分流术。

颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前2～2.5cm，中线旁开2～3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度依据影像学资料测量而定。

(2)枕角穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常用于脑室造影、侧脑室小脑延髓池分流术和颅后窝手术中及手术后的持续性脑脊液引流。

颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方6～7cm，中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。

深度依据影像学资料测量而定。

(3)侧脑室穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常用于脑室心房分流术或脑室腹腔分流术等。

在外耳道上、后方各3cm处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。

右利手者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。

(4)经前囟穿刺：适用于前囟未闭的婴幼儿。

经前囟侧角的最外端穿刺，其方向与额入法相同。

前囟大者与矢状面平行刺入。

前囟小者，针尖稍向外侧。

2常规消毒，铺巾，局部麻醉。

以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。

3以颅锥在穿刺部位锥透颅骨。

以带管芯的穿刺针穿过骨孔，刺透硬脑膜，按上述方向逐渐进针，动作应平稳而缓慢，注意阻力的改变。

至有脑脊液流出时，拔除管芯，外接引流管及引流瓶。

固定穿刺管。

第二章开颅术
第一节术前准备
为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。

1术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。

2剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。

3禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6h。

4术前用药
（1）手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮（安定）10mg 肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥（鲁米那）0.1g肌内注射。

（2）合并脑水肿的病人，术前1~2d可应用激素,如口服泼尼松（强的松）；水肿较明显者可静脉给药。

（3）垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。

（4）有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。

（5）术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。

第二节麻醉
开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。

为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用0.25～0.5%利多卡因行皮内及皮下注射。

第三节体位
手术区域不同，病人的体位也随之不同。

小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。

原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。

第四节开颅操作
1皮肤消毒、铺无菌巾。

2麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。

幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。

3消毒后切口四周铺无菌巾，再覆盖圆孔手术单，贴上手术贴膜。

4头皮切口局部麻醉。

5一般采用0.5~1%普鲁卡因或0.25~0.5％利多卡因，沿切口线先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后行腱膜下注射，直至整个皮瓣隆起。

6一般开颅手术操作。

术者与助手各持一块纱布，用手指紧压切口线两侧皮肤，分段、逐层切开头皮，每切开一段后，须仔细止血，满意后皮缘上头皮夹，再切开下一段。

于腱膜下分离翻起皮瓣，再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜，推开后显露颅骨。

7颅骨钻孔。

用线锯开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔，如孔间距离过长（超过6cm），可在两孔间加钻一孔。

铣刀开颅只须在关键位置钻1～2孔。

必要时扩大骨孔，以便于穿行线锯导板或铣刀，再用线锯沿骨孔锯开或用铣刀铣开骨窗，遇到颅骨出血，须用骨蜡及时止血。

8用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗四周，硬脑膜出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血。

硬脑膜止血满意后，用生理盐水将术区冲洗干净，术者更换手套，骨窗四周覆盖棉条，然后再剪开硬脑膜。

第五节常见手术入路
1额部入路额叶底部、额叶前部、颅前窝底、鞍区等部位的手术多采用双额发际内冠状切口，多数情况下，仅须切开病变侧单侧骨瓣。

病人仰卧位，尽量采用头架固定头部，眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦，如额窦开放，应将黏膜推入额窦，用浸有庆大霉素的明胶海绵将窦腔填塞，再用骨蜡将破损窦口封闭。

额叶中后部、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内“马蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，头部可适当抬高，使病变位于术区最高点。

2翼点入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等部位手术，以及前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。

病人仰卧位，头向对侧旋转30°～45°、后伸15°～30°，尽量用头架固定，采用额颞部弧形切口，由眶上弧形向下达颧弓上缘。

3颞部入路多用于颞叶、海马、颅中窝底等部位的手术。

病人多取侧卧位，病侧向上，可采用“马蹄形”切口，由颧弓上缘中点处直线向上，离上矢状窦4～5cm处弯向后行，至顶结节处弯向下直至乳突。

也可采用“？”形切口，即在耳上从前向后，最后终于耳前。

4顶枕部入路用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术，多采用侧卧位、“马蹄形”或直线切口。

5经枕小脑蒂入路（Poppen入路）多用于中脑及松果体区手术，病人侧卧位或俯卧位，头皮“马蹄形”切口，内侧由枕外隆凸起，沿矢状线向上约6cm弯向外行，于横窦平行向外约5cm，再向下至横窦上沿。

6枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，病人侧卧位或俯卧位，也可采用坐位，头架固定头部使颈部伸开，多采用直切口，由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平，骨窗上缘达横窦下沿，下缘至枕骨大孔。

枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角（CPA）、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术。

多
采用侧卧位，也可采用仰卧位，头转向病变对侧，可采用与中线平行的直切口，位于中线与乳突间，上起上项线上2cm处，下至第2颈椎水平。

也可采用“倒钩形”切口，由枕外隆凸旁、上项线上1～2cm处平形于上项线向外达发际，然后沿发际向下至第2颈椎水平。

枕下入路开颅时，在不具备铣刀的条件下，可不做骨瓣成型，将枕骨鳞部直接咬除。

第六节广泛减压颅骨切除术
持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一，减压手术就成为神经外科经常应用的术式。

但如何做到有效的减压，长期以来却未能统一认识。

有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超过14cm。

广泛减压颅骨切除术（国内称大骨瓣减压术）符合这一要求并被大家所接受。

【适应证】
1格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分，意识障碍严重或颞叶钩回疝形成者。

2颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无颅内血肿者。

3颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消失者可行双侧减压。

【禁忌证】
1GCS≤3分。

2脑疝晚期，呼吸循环功能明显障碍，难以接受手术者。

【术前准备】
同开颅手术。

【操作方法及程序】
中线旁开2～3cm，自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于上项线上3cm处做一切口，再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颧弓中点。

两个切口形成前后两个皮瓣。

于骨膜下分离前后两个骨瓣，前至额骨隆突，后到上耳轮根部，颞肌剥离至颞窝。

颅骨钻孔6～8个，呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颞骨鳞部，将颅前窝、颅中窝侧方，前至额骨颧突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。

以蝶骨嵴为基部，大小与颞肌相当，呈弧形切开硬脑膜，并与颞肌间断缝合，剩余硬脑膜呈放射状切开。

清除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合，皮下放置2根引流管，分层缝合头皮。

有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗干净，消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋，-80℃条件下保存，备日后颅骨再植。

【注意事项】
1在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至颧突、后至乳突、下至颅中窝底的颅骨全部咬除，以达到充分有效的减压。

2止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适宜。

【手术后并发症】。