新生儿重症监护室早产儿母乳喂养促进策略研究

北京大学学报(医学版)
JOURNAL OF PEKIVG UNIVERSITY!HEALTH SCIENCES)VW.51No.4Aug.2019・711・
-著-
新生儿重症监护室早产儿母乳喂养促进策略研究
李秀兰，吴艳△,钟晓云，王敏，黄利
!重庆市妇幼保健院新生儿科，重庆401147)
［摘要］目的：探讨母乳喂养促进策略对新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)早产儿住院期间临
床结局的影响。

方法：制定母乳喂养促进策略,包括建立多学科母乳喂养指导小组、母乳喂养家庭和社会支持、家
庭参与式护理、袋鼠式护理、捐赠母乳库等。

将2015年11月至2017年2月入住重庆市妇幼保健院NICU的符合纳
入标准的胎龄<32周早产儿根据策略实施前后分为对照组和干预组，比较两组早产儿母乳喂养相关指标(开奶时
间、开始母乳喂养时间、达完全母乳喂养时间、达完全肠内营养时间、母乳喂养率)、体格发育指标(宫外生长迟缓)、
并发症等。

结果：纳入研究的早产儿共123例,对照组61例,干预组62例，两组间性别、胎龄、出生体重、宫内生长
迟缓、入院疾病状态等方面差异无统计学意义(P>0.05))干预组与对照组相比，开奶时间［15.37(10.00,
22.13)h vs.20.25(12.88,26.33)h,P<0.01］、达完全母乳喂养时间［91.00(69.75,103.00)h vs.94.00
(80.37,118.75)h,P=0.04］、达完全肠内营养时间［12(11,15)d v14(12,18)d,P<0.01］均显著提前;两组
间开始母乳喂养时间、住院时间、体质量宫外生长迟缓发生率、母乳喂养率差异均无统计学意义!P>0.05)；两组间
喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enW—cc/bs,NEC)、支气管肺发育不良(b—nchopulmo-
nay dysplasia,BPD)、早产儿视网膜病！retinopathy of prematurity,ROP)等并发症的发生率及死亡率差异均无统计学
意义!P>0.05))结论:母乳喂养促进策略是对常规母乳喂养策略的质量改进，可显著提前NICU早产儿的开奶时
间、达完全母乳喂养时间和完全肠内营养时间,但其是否对提高母乳喂养率，降低NEC、BPD、ROP等并发症发生率
存在益处,需进一步研究证实。

［关键词］母乳喂养;婴儿,早产;质量改进
［中图分类号］R723［文献标志码］A［文章编号］1671067X(2019)04071105
doi：10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.020
Breastfeeding promotion strategieu sthdy on preterm infantt in the neonatal intensive
carr unn
LI Xi-Um,WU Yan!,ZHONG Xiao-yun,WANG Min,HUANG Li
(Department of Neonatology,Chongqing Health Center Ur Women and Children,Chongqing401147,China)
ABSTRACT Objective:Ta expiry tha eteci of bresstfeediny promotion strateyivs on neonatal c linicyl ouWemes of p—ttm infLnis du/ny hospitalization in tha neonatal inWnsivv co—uni t(NICU)-Methods:
We dev—pt bras/adiny promotion strateyivs,includiny tha establishment of a mul/discip/na—
be e ast ee dingste e i ngt e am,b eeast eeding suppo et Jami ai s and sociey,a m ay-intgeated caee,kanga-
—a mothar cot,donor human mild bank,and st on-Pretewn inUn t s meetiny th a inclusion standard,
—ss than32weeks yestational ayv,who were admitted to NICU Uom Novembar2015tv Febru w a2017
wera entiled,and tha ergibia infants wera divided into two y—ups(control group and inte—ention
yyup)beUra and aftar po—cg imp—mentation-Tha dm-of pretewn infants includin y byss/adiny related outcomes(tima tv initiation of enWrai feediny,tima tv initiation of bysstmtiny,Jmv tv ach—vv full b—astfeediny,tima tv achieve fuHnWrai feediny and rale of bress/eediny),y—wth(aWwO/nv y—wth restriction)and complications wet compared between tha two y—ups.Results:One hundred and twtty-
th—e p—tewn inUnts wet enrWled,includiny61in tha control yroup and62in the inO—ention ytup.
Thera wet no signifOont di—e—nces in yender,yestWonL aga,birth weight,intraute/ne yrowth—tardm
tdn(IUGR)and admission disessa status between the two y yups(P>0.05)-Compared with th a con-
t—i y—up,thera wera siynifOyntly esrlivr Jm v tv initiation of tWnl feeding［15.37(10.00,22-13)h
vs.20.25(12.88,26.33)h,P<0.01］,Jmv tv ach—v v ful l b yw/a d—y［91.00(69.75,103.00)
h vs.94-0(80.37,11875)h,P=0.04］,and tima tv achieve full enWyl fading［12(11,15)d
vs.14(12,18)d,Pv0.01］in tha inte—ention yyup.Othtmisa,thera wera no siyniicont d—Urences
in timetoinitiation oobeeastoeeding,hospitaastay,eiteau t eeinegeowth eest e i cti o n(EUGR)occu e a n ce
基金项目：中国疾病预防控制中心妇幼保健中心科研项目(2016FYM002)Supported by the Scient/ic Research Project of National CenWr for Women and Children,China CDC(2016FYM002)
△Corresponding author's e-mail,19498874@
网络出版时间#201900615：56：18网络出版地址：http：//ki.neOkcm/detWl/11.4691.R.20190624-1615-006-html
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rate of weight,the rate of boxs/eOing,moU/ty,and the incidence of complications including feeding
inw/onco,neonatal necrotizing enterocolitis(NEC),b/nchopul/ona/dysplasia(BPD)and retinopa­
thy of prematuoty(ROP)(#>0.05)-Conclusion:The boxs/oding pomotion s/ategie was a quality improvement of ordina/b/ytUOing p/tocol-It had signiPcanUy reduced time to initiation of enteral feeding,time to achieve full b/y/oding and time to achieve full enteral feeding for preteon infants in
NICU.Further resexrch is needed to confio whether the strategies can improve the b o ytUOing rate
and reduce the occurrence of the complications,such as NEC,BPD,and ROP-
KEY WORDS Breast feeding；Infant,pomatum;Quality improvement
母乳是新生儿最理想的食物,对极早期早产儿（出生胎龄22-27"周）和早期早产儿（出生胎龄28~31+6周）来说甚至可等同于救命的药品。

母乳喂养可降低新生儿死亡率、并发症发生率或风险，促进神经系统发育，缩短住院时间和减少住院费用*1+）中华医学会，美国儿科学会和欧洲胃肠、肝
病及营养学会均推荐强化亲母母乳是早产儿的最优选择[1-3]o国内外对积极推行新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit,NICU）中早产儿母乳喂养已达成共识[1"4]o国内NICU多母婴分离，母乳喂养率普遍较低，与国外的母乳喂养率存在一定差距。

据2005-2006年美国加利福尼亚州围产保健协作组织统计的数据,极低出生体重儿的母乳喂养和混合喂养率达61.1%[5]o国内多中心回顾性研究报道，国内2005-2006年10所三甲医院NICU早产儿的母乳喂养和混合喂养率为23%2011-2014年重庆市妇幼保健院NICU超、极低出生体重儿的母乳喂养率为46.67%,混合喂养率为7.78%[7]o提高早产儿母乳喂养率是提高其存活率和生存质量的重要且简便易行的方法。

本研究以入住重庆市妇幼保健院NICU的胎龄＜32周早产儿为研究对象,通过母乳喂养促进策略干预，旨在促进NICU住院早产儿母乳喂养，建立母乳喂养规范的管理体系。

1资料与方法
1-1研究对象
将2015年11月至2017年2月在重庆市妇幼保健院NICU住院的胎龄＜32周早产儿纳入研究。

纳入标准：（1）胎龄小于32周，且出生体重小于1800g；（2）出生12h内入院。

排除标准：（1）生后3d内未开奶，因病情危重或担心预后等因素放弃治疗或死亡；（2）先天性胃肠道畸形；！3）母亲有传染性疾病或者其他明确母乳喂养医学禁忌证。

本研究于2016年7月开始实施母乳喂养促进策略，将2015年11月至2016年6月纳入的研究对象作为对照组,2016年7月至2017年2月纳入的研究对象作为干预组。

1-2制定母乳喂养促进策略
本研究借鉴国内外促进母乳喂养的经验[8_9],对本科室的常规母乳喂养策略进行了质量改进（quality improvement,QI）,制定了一套系统、规范的母乳喂养促进策略。

母乳喂养促进策略包括：（1）加强医护人员母乳喂养知识培训：定期对新生儿科和产科所有医护人员进行母乳喂养相关知识规范的培训。

（2）建立多学科母乳喂养指导小组：由新生儿科和产科医护人员组成，有针对性地对母亲及家属进行母乳喂养知识的宣教和讲解;共同协助母亲在产后0.5~1.0 h内开始乳汁的泵吸,首选医用电动吸乳器，每24h 吸奶8~12次;鼓励母亲坚持记录吸乳日志;制定母乳喂养书面宣教资料，并确保父母清楚整个母乳收集、储存和转运的正确流程；由母乳喂养专业护理人员对哺乳母亲及家属提供电话咨询和母乳喂养过程中的问题反馈，并督促其坚持送母乳。

（3）母乳喂养家庭和社会支持：制定母乳喂养同伴咨询师（brexstfeeding peer counselors,BPC）方案，建立母乳喂养微信群,将研究对象的母亲拉入同一微信群,由有经验的母亲作为志愿者，向新入院的早产儿母亲给予母乳喂养的帮助和支持;提供家庭病房，实施家庭参与式护理。

（4）袋鼠式护理:尽早进行母婴探视,在母婴条件许可的情况下,尽早实施母婴皮肤接触，住院期间提倡袋鼠式护理和家庭参与式护理。

（5）母乳库建立：目前尚处于创建阶段。

1-3母乳喂养策略干预
对照组给予常规母乳喂养策略。

常规的母乳喂养策略包括：（1）医护人员母乳喂养知识常规培训;（2）入院时向家长进行母乳喂养知识宣教；！3）接收亲母母乳。

干预组执行母乳喂养促进策略。

母乳喂养促进策略包括：（1）加强医护人员母乳喂养知识培训;（2）建立专业的母乳喂养指导小组;（3）母乳喂养家庭和社会支持;（4）袋鼠式护理；（5）创建母乳库。

1-4记录母乳喂养相关指标、体格发育及并发症等指标
通过实施母乳喂养促进策略，比较两组间开奶
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时间、开始母乳喂养时间、达完全母乳喂养时间、达完全肠内营养时间、母乳喂养率；比较两组出院时体质量宫外生长迟缓(extraute/nv y—wth—st/ctOn, EUGR)发生率；比较喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎(nec—tiziny enterocolitis,NEC)、支气管肺发育不良(b—nchopulmona—dysplasia,BPD)、早产儿视网膜病！retinopathy of prematurity,ROP)等并发症的发生率和死亡率等指标，比较两组的经济社会价值(住院时间)。

1-5相关研究指标的定义
母乳喂养率:母乳喂养量占总喂养量比例" 95%的比率[10]o
喂养不耐受：胃潴留量>每次喂养量的50%,伴腹胀和(或)呕吐，或绿色或胆汁样的胃潴留物*11+。

全肠内营养:奶量达每天150mR/kg。

严重ROP&ROP3期及以上分期、阈值病变、需要手术的ROP[12]o
1-统计学分析
所有资料数据均采用SPSS19.0统计软件进行统计分析,计量资料进行方差齐性和正态性检验，满足正态性时采用均数土标准差(：土.表示,不满足正态性时采用中位数(四分位间距)*M(P25,P75)]表示。

符合正态且方差齐的两样本间比较采用t检验,不满足正态或方差不齐的采用非参数检验。

计数资料以构成比表示，采用H检验进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1一般资料
本研究共纳入123例胎龄<32周的早产儿，对照组61例,干预组62例。

对照组无宫内生长迟缓(inteauteeinegeowth eetaedation,IUGR)的早产儿,干预组有2例IUGR。

入院时对照组有53例存在以呼吸系统为主的疾病(如新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎等),干预组有57例存在以呼吸系统为主的疾病。

两组间性别、胎龄、出生体重、IUGR、入院疾病状态等方面差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

本研究获得了所有研究对象家长的知情同意，以及重庆市妇幼保健院医学伦理学会的批准。

IUGR,inteauteeinegeowth eetaedation.
表1一般临床资料Tabee1Geneeaacainicaadata
Items Conteoageoup(n=61)Inteevention geoup(n=62)Statisticaavaaue P Gender(male/Lemale),n34/2736j26/=0.070.79 Gestational age/week,:±.29.78±1.3629.92±1.48t=-0.550.58 Bi—h weighO/,:±.1384.26±225.441380.32±235.10t=0.100.93 IUGR,n0/612/62/=0.490.50 Admission disease status,n53/6157j62/-0.830.36
2.2母乳喂养促进策略对母乳喂养相关指标的影响
通过母乳喂养促进策略干预，干预组的开奶时间、达完全母乳喂养时间、达完全肠内营养时间均较对照组有提前，两组间差异有统计学意义(P< 0.05)；两组间开始母乳喂养时间、母乳喂养率等方面差异无统计学意义(P>0-05，表2)。

2.3母乳喂养促进策略对出院时体质量EUGR、住院时间的影响
两组研究对象在出院时体质量EUGR发生率、住院时间的差异无统计学意义(P>0.05),但干预组的体质量EUGR发生率低于对照组，住院时间较对照组有所缩短(表2)。

2.4母乳喂养促进策略对喂养不耐受、NEC、BPD、ROP等并发症发生率及死亡率的影响。

两组在喂养不耐受、NEC、BPD、ROP等并发症发生率及死亡率方面的差异无统计学意义(P> 0.05)，但干预组的喂养不耐受、NEC、BPD发生率较对照组有所降低，ROP发生率较对照组有所升高,其中，干预组有2例严重ROP接受了激光手术治疗;两组死亡率相当,均死亡2例(表2)。

3讨论
母乳具有其他任何食物无法替代的优势，对早产儿尤为重要。

大量研究显示，母乳喂养有利于降低NICU早产儿死亡率，降低NEC、ROP、BPD等并发症的发生风险,有利于促进早产儿神经系统发育,同时能缩短早产儿的住院时间和减少医疗费
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用*1"12「⑷。

本研究借鉴国内外母乳喂养的经验，建立母乳喂养促进策略"即在常规的母乳喂养策略上进行了质量改进，加强医护人员母乳喂养知识培训,建立专业的母乳喂养指导小组，获取母乳喂养家庭和社会支持（通过建立母乳喂养微信群，实施BPC 方案，家庭参与式护理），进行袋鼠式护理（皮肤-皮肤接触）以及筹备母乳库，初步建立了一套系统的母乳喂养管理体系。

表2两组早产儿临床结果比较
Table2Comparison of the clinical outcomes between t/c groups
Items Control group(n-61)Inteeeention geoup(n=62)Statistica@ea@ue#
Timo to inidaXon of enteral Oeding/h,M(#25,#75) Timo to inidaXon of breas/eeding/h,M(#25,#75) Timo to achieve full breas/eeding/h,M(#25,#5) Timo to achieve full enWral feeding/d,M(#25,#75) Hospital stay/d,M(#25,#5)
Rato of breastfeeding/%
EUGR，n(%)
Feeding intolerance,n(%)
NEC，n(%)
BPD，n(%)
ROP，n(%)
S7e7e7ROP，n
MOaXp/%20.25(12.88,26.33)15.37(10.00,22.13)
57—5(42—3,89.94)63.50(49.50,73.00)
94.00(80.37,118.75)91.00(69.75,103.00)
14(12,18)12(11,15)
36(25,50)32(23,46)
80.3085.50
34(55.74)28(45.16)
11(18.03)6(9.68)
4(6—6)2(3.23)
13(21.31)6(9.68)
9(14.75)15(24.19)
0/612/62
3.29 3.23
Z=-3.12<0.01
K=-0.320.75
Z=-2.090.04
Z=-4.01<0.01
Z=-1.260.21
H-0.580.45
H=1.380.24
#=1.800.18
!=0-50.44
H=3-190.07
H=1.750-19
#=0.510.50
光2=O—O>0.99
EUGR,extrauterinc growth restriction；NEC,neonaWl necrotizing enterocolitis；BPD,bronchopulmona/dysplasia；ROP,retinopathy of prematurity-
本研究发现，通过实施母乳喂养促进策略后,开奶时间、达完全母乳喂养时间、达完全肠内营养时间均显著提前。

美国佛罗里达州大学医学院Co/er 等*10+研究发现，母乳喂养（母乳占总喂养量的比例大于95%）的早产儿更早达到完全肠内营养，母乳较配方奶易消化吸收，促进肠道动力,母乳喂养更易达到完全肠内营养。

刘凤等*15+的回顾性研究证实,实施母乳喂养质量改进后，达全肠道喂养时间较改进前显著提前，这与本研究结果相符。

冯淑菊等*16+通过回顾性研究亦发现，实施母乳喂养系统化管理后，研究组（2013年）首次母乳喂养日龄显著低于对照组（2011年），而本研究干预组的开始母乳喂养时间与对照组相比无明显差异，这需进一步的研究证实。

一项美国加利福尼亚州围产保健协作组织的11家NICU参与了一项提高母乳喂养率的QI合作研究*17］，该研究发现，通过QI措施，参与研究的11家NICU的母乳喂养率从干预前的54.6%提高至干预稳定期的64.0%，成功提高了母乳喂养率。

本研究实施母乳喂养促进策略后母乳喂养率有所提高,但差异无统计学意义,需进一步研究证实。

本研究发现，实施母乳喂养促进策略后,出院时体质量EUGR发生率、住院时间与对照组相比无明显差异。

Fugate等*18+通过实施母乳喂养QI措施发现，虽然母乳喂养率显著提高，但出院时的EUGR 发生率较前无显著差异，这与本研究结果相符。

Healy等*19］报道系统化的多学科协作的母乳喂养策略可明显减少住院时间。

本研究干预组的住院时间较对照组有所缩短,但差异无统计学意义,需进一步扩大研究证实。

NICU住院期间，母乳喂养（亲母母乳或捐赠母乳）可减少早产儿短期和远期并发症的发病率。

母乳中的免疫成分在降低早产儿免疫相关疾病（如NEC、BPD、ROP等）的发病率中起着重要作用*20］）刘凤等*15+的回顾性研究报道,实施母乳质量改进措施后,喂养不耐受的发生率较实施前显著改善。

C—To等*21+的系统综述提出，纯母乳喂养或较高的母乳喂养率（大于50%喂养量）可降低发生NEC的风险。

Patel等*22+通过一项5年的前瞻性队列研究发现，亲母母乳喂养可降低发生BPD的风险，且两者呈剂量相关，亲母母乳喂养量越大,BPD发生率越低。

Zhou等*12+的系统综述指出，母乳喂养对预防ROP起着保护作用。

上述研究证实，母乳喂养可降低早产儿喂养不耐受，降低NEC、BPD、ROP发生风险。

本研究干预组喂养不耐受、NEC、BPD等并发症
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发生率较对照组有所降低,干预组ROP发生率较对照组有所升高"但组间差异均无统计学意义"需进一
步研究证实。

美国国家儿童健康与人类发展研究所的一项研究没有证实母乳喂养对严重的ROP有益处*14+，这与本研究中两组间严重ROP发生率无明
显差异的结果一致。

因母乳喂养研究存在伦理问题,不适于使用随机对照研究,本研究作为观察性队列研究，存在一定的局限性。

本研究两组间母乳喂养率差异无统计学意义,可能与以下因素有关：(1)对照组母乳喂养率较高，与本院为爱婴医院、实施促进母乳喂养的“十项措施”有关;(2)本研究尚处于实施母乳喂养促进策略的初步阶段，策略的实施还不够成熟，还有待进一步的质量改进；！3)本研究的捐赠母乳库尚处于筹建阶段。

综上所述，本研究通过实施母乳喂养促进策略，NICU早产儿的开奶时间、达完全母乳喂养时间、达全肠内营养时间显著提前。

母乳喂养促进策略是对常规母乳喂养策略的质量改进,对提高母乳喂养率,降低NEC#BPD#ROP等并发症发生率是否存在益处，有待进一步研究证实。

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(2018-08-20收稿)
(本文编辑:任英慧)。