医疗安全不良事件培训幻灯片PPT
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
低漏报率。
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的条款
• 【C】 • 1.建立有医务人员主动报告的鼓励机制。 • 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 • 3.严格执行?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度?的规定。 • 【B】符合“C〞，并 • 1.鼓励措施有效执行。 • 2.使用卫生部?医疗平安〔不良〕事件系统?报告。 • 【A】符合“B〞，并 • 医院内医疗平安〔不良〕事件直报系统与卫生部“医疗平安〔不良〕
二、不良事件的定义
• 医疗平安〔不良〕事件是指在临床诊疗活动过程中，因医 疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但导 致病人延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗护理的 失误及相关的设施、设备引起的损害。
二、不良事件的定义
• 最早在美国提出 • 指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相
药品。 〔七〕烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 〔八〕压疮、坠床、跌倒事件。
三、医疗平安〔不良〕事件分类
•（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。 •（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。 •（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息 失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通 不良。 •（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的 不良事件。 •（十三）检查、治疗或手术后神经受损。 •（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等 相关不良事件。 •（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、 天灾、有害物质外泄等相关事件。 •（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
内容一览
• 一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件 的条款
• 二、不良事件的定义 • 三、不良事件的分类 • 四、不良事件报告制度与流程 • 五、不良事件管理模式 • 六、不良事件管理中存在的问题
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的条款
• 【C】 • 1.有医疗平安〔不良〕事件的报告制度与流程。 • 2.有对员工进展不良事件报告制度的教育和培训。 • 3.有途径便于医务人员报告医疗平安〔不良〕事件。 • 4.每百张开放床位年报告≥10件。 • 5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
致的不良事件。 • 〔二十二〕针扎事件：针刺、锐器刺伤等。 • 〔二十三〕医疗器械事件：内固定断裂、松动等。 • 〔二十四〕其它事件：非上列之异常事件。
四、不良事件报告制度及流程
哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院 不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤 残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、 新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医 疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的， 美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿 。
事件报告系统〞建立网络对接。
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的条款
• 3．9．3 将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改进， 对重大不平安事件要有根本原因分析。
• 3．9．3．1 • 定期分析医疗平安信息，利用信息资源改进医疗平安管理。 • 【Ｃ】 • 1．定期分析平安信息。 • 2．对重大不平安事件进展根本原因分析。
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的解读
• 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 • 1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 • 2．对改进措施的执行情况进展评估。
• 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 • 应用平安信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者
平安管理方案或制度标准。
二、不良事件的定义
医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医 院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果， 增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行， 影响医务人员人身平安的因素和事辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误 〔不包括手术病人或部位错误〕。
〔二〕治疗、检查或手术后异物留置体内。 〔三〕手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。 〔四〕呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 〔五〕药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反响、
输液反响等相关的不良事件。 〔六〕特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制
三、医疗平安〔不良〕事件分类
• 〔十七〕治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 • 〔十八〕伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等
事件。 • 〔十九〕病人不满：病人或家属对工作人员不满。 • 〔二十〕非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 • 〔二十一〕病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的条款
• 【B】符合“C〞 ，并 • 1.有指定部门统一收集、核查医疗平安〔不良〕事件。 • 2.有指定部门向相关机构上报医疗平安〔不良〕事件。 • 3.对医疗平安〔不良〕事件有分析，采取防范措施。 • 3.每百张开放床位年报告≥15件。 • 4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 • 【A】符合“B〞，并 • 1.建立院内网络医疗平安〔不良〕事件直报系统及数据库。 • 2.每百张开放床位年报告≥20件。 • 3.持续改进平安〔不良〕事件报告系统的敏感性，有效降
四、不良事件报告制度及流程
• 〔一〕必要性 • 1、国家医疗相关法律法规的规定； • 2、医疗环境〔医患关系〕改变的产物； • 3、医院开展的需要； • 4、提高医疗质量管理水平〔质量管理理念创新、质量检
反，其延长了患者的住院时间，或对患者造成损害，或两 者皆有。〞 • 特点：包涵范围广 • 我国尚无确切、统一的定义
三、医疗平安〔不良〕事件分类
➢ 〔一〕医疗平安〔不良〕事件 ➢ 〔二〕护理平安〔不良〕事件 ➢ 〔三〕感染相关平安〔不良〕事件 ➢ 〔四〕药品平安〔不良〕事件 ➢ 〔五〕器械、设备平安〔不良〕事件 ➢ 〔六〕效劳及风纪平安〔不良〕 ➢ 〔七〕消防或医院人员财产平安的不良事件
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的条款
• 【C】 • 1.建立有医务人员主动报告的鼓励机制。 • 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 • 3.严格执行?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度?的规定。 • 【B】符合“C〞，并 • 1.鼓励措施有效执行。 • 2.使用卫生部?医疗平安〔不良〕事件系统?报告。 • 【A】符合“B〞，并 • 医院内医疗平安〔不良〕事件直报系统与卫生部“医疗平安〔不良〕
二、不良事件的定义
• 医疗平安〔不良〕事件是指在临床诊疗活动过程中，因医 疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但导 致病人延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗护理的 失误及相关的设施、设备引起的损害。
二、不良事件的定义
• 最早在美国提出 • 指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相
药品。 〔七〕烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 〔八〕压疮、坠床、跌倒事件。
三、医疗平安〔不良〕事件分类
•（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。 •（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。 •（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息 失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通 不良。 •（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的 不良事件。 •（十三）检查、治疗或手术后神经受损。 •（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等 相关不良事件。 •（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、 天灾、有害物质外泄等相关事件。 •（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
内容一览
• 一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件 的条款
• 二、不良事件的定义 • 三、不良事件的分类 • 四、不良事件报告制度与流程 • 五、不良事件管理模式 • 六、不良事件管理中存在的问题
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的条款
• 【C】 • 1.有医疗平安〔不良〕事件的报告制度与流程。 • 2.有对员工进展不良事件报告制度的教育和培训。 • 3.有途径便于医务人员报告医疗平安〔不良〕事件。 • 4.每百张开放床位年报告≥10件。 • 5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
致的不良事件。 • 〔二十二〕针扎事件：针刺、锐器刺伤等。 • 〔二十三〕医疗器械事件：内固定断裂、松动等。 • 〔二十四〕其它事件：非上列之异常事件。
四、不良事件报告制度及流程
哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院 不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤 残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、 新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医 疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的， 美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿 。
事件报告系统〞建立网络对接。
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的条款
• 3．9．3 将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改进， 对重大不平安事件要有根本原因分析。
• 3．9．3．1 • 定期分析医疗平安信息，利用信息资源改进医疗平安管理。 • 【Ｃ】 • 1．定期分析平安信息。 • 2．对重大不平安事件进展根本原因分析。
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的解读
• 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 • 1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 • 2．对改进措施的执行情况进展评估。
• 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 • 应用平安信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者
平安管理方案或制度标准。
二、不良事件的定义
医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医 院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果， 增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行， 影响医务人员人身平安的因素和事辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误 〔不包括手术病人或部位错误〕。
〔二〕治疗、检查或手术后异物留置体内。 〔三〕手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。 〔四〕呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 〔五〕药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反响、
输液反响等相关的不良事件。 〔六〕特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制
三、医疗平安〔不良〕事件分类
• 〔十七〕治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 • 〔十八〕伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等
事件。 • 〔十九〕病人不满：病人或家属对工作人员不满。 • 〔二十〕非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 • 〔二十一〕病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的条款
• 【B】符合“C〞 ，并 • 1.有指定部门统一收集、核查医疗平安〔不良〕事件。 • 2.有指定部门向相关机构上报医疗平安〔不良〕事件。 • 3.对医疗平安〔不良〕事件有分析，采取防范措施。 • 3.每百张开放床位年报告≥15件。 • 4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 • 【A】符合“B〞，并 • 1.建立院内网络医疗平安〔不良〕事件直报系统及数据库。 • 2.每百张开放床位年报告≥20件。 • 3.持续改进平安〔不良〕事件报告系统的敏感性，有效降
四、不良事件报告制度及流程
• 〔一〕必要性 • 1、国家医疗相关法律法规的规定； • 2、医疗环境〔医患关系〕改变的产物； • 3、医院开展的需要； • 4、提高医疗质量管理水平〔质量管理理念创新、质量检
反，其延长了患者的住院时间，或对患者造成损害，或两 者皆有。〞 • 特点：包涵范围广 • 我国尚无确切、统一的定义
三、医疗平安〔不良〕事件分类
➢ 〔一〕医疗平安〔不良〕事件 ➢ 〔二〕护理平安〔不良〕事件 ➢ 〔三〕感染相关平安〔不良〕事件 ➢ 〔四〕药品平安〔不良〕事件 ➢ 〔五〕器械、设备平安〔不良〕事件 ➢ 〔六〕效劳及风纪平安〔不良〕 ➢ 〔七〕消防或医院人员财产平安的不良事件