手助腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中盆自主神经的保护

手助腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中盆自主神经的保护
摘要目的：探讨手助腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中盆自主神经的保护方法。

方法：回顾性分析同一医疗小组应用手助腹腔镜完成的直肠癌全直肠系膜切除术35例患者的临床病例资料。

结果：本组无手术及住院期间死亡病例。

手术时间平均110.0±20.5分钟，术中出血＜150ml。

术后近期排尿障碍发生率8.57%，术后勃起功能障碍发生率10.53%，射精功能障碍发生率21.05%。

结论：手助腹腔镜术中能更清晰地显露盆自主神经并加以保护，术中应认清正确的外科平面，根据盆自主神经走行的解剖学特点，采取保护措施。

关键词直肠肿瘤手辅助腹腔镜外科手术盆腔自主神经保护
盆自主神经保留(PANP)是全直肠系膜切除术(TME)的重要内容之一，强调了在保证肿瘤学安全的前提下，最大限度地减少直肠癌患者术后的排尿和性功能障碍，提高患者术后的生活质量［1］。

本文总结普外科同一专业组应用手助腹腔镜技术行直肠癌全直肠系膜切除术患者的临床病理资料，探讨术中保护盆自主神经的手术技巧。

资料与方法
2011年1～8月同一医疗小组应用手助腹腔镜完成的直肠癌全直肠系膜切除术患者35例，男19例，女16例；年龄35～72岁，平均年龄59岁。

术前均经纤维结肠镜检查，取组织病理切片检验确诊并排除多原发癌；行胸部X线片、腹部及盆腔B超和(或)CT等检查术前分期；没有严重的合并症，可耐受腹腔镜手术。

其中高分化腺癌8例，中低分化腺癌17例，黏液腺癌10例。

Dukes分期：A期5例，B期19例，C期11例。

手术方法：取平卧分腿位，于正中绕脐切口长约4cm逐层切开入腹，置入手辅助器蓝蝶(Lap Disc)，左手通过手辅助器进入腹腔，在手辅助下会阴部正中线旁穿刺l0mm Trocar作为观察孔，于右麦氏点穿刺12mm Trocar作为主操作孔。

按照开腹TME入路和模式，超声刀游离乙状结肠和直肠系膜及其周围的系膜组织，遇小血管给予超声刀固化，遇较大的血管则用钛夹或尼龙夹夹闭后用超声刀切断，并清除周围的可疑淋巴结。

游离系膜后用腔镜下直线型切割缝合器距肿瘤远端3cm处切断直肠，近端从手辅助切口拉出体外，切断近端肠管。

在结肠断端内置入管状环形吻合器头座，手辅助下与远端肠管作端端吻合。

整个手术过程就是沿着盆自主神经走行方向行全直肠系膜切除的过程，全程寻找并保护盆自主神经特别重要。

结果
本组无手术及住院期间死亡病例。

手术时间平均110.0±20.5分钟，术中出血＜150ml。

术后1周不能自行排尿为近期排尿功能障碍，术后6周不能恢复排尿功能为远期排尿功能障碍。

本组患者术后近期排尿障碍发生率8.57%，远期排尿
障碍发生率0。

男性性功能评价指标为勃起功能和射精功能。

本组患者勃起功能障碍发生率10.53%，射精功能障碍发生率21.05%。

讨论
手辅助腹腔镜(HALS)手术作为一种微创手术方式，是结直肠全腔镜手术的有力补充［2］。

它兼备腹腔镜手术微创和开腹手术直观的优点［3］。

在手辅助器蓝蝶的帮助下，引入术者手的操作，可直接接触拟切除的脏器组织，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变以及重要组织结构的解剖定位标志，减少误伤；有利于控制出血，避免出血造成的视线不清，使腹腔镜手术难度降低，安全性提高；手可以更灵巧的协助进行牵引和显露，避免了器械对组织造成的副损伤。

同时在腹腔镜辅助下，放大了狭小区域内的解剖结构，便于进行精细操作，减少对周围脏器的损伤。

因此，认为HALS技术更有利于保留盆自主神经的全直肠系膜切除术的完成。

具有开腹直肠癌TME手术经验的外科医生通过HALS手术，完全可以根据开腹手术的入路和模式高质量的完成保留盆自主神经的直肠癌TME手术。

本组病例平均手术时间110分钟，术后近期排尿障碍发生率8.57%，远期排尿障碍发生率0；术后勃起功能障碍发生率10.53%，射精功能障碍发生率21.05%。

取得较好效果。

掌握直肠周围间隙和盆自主神经走行的解剖学特点及解剖学标志是保护盆自主神经的前提。

术中认清“三个间隙，注意”四个保护“是保护神经的关键。

在直肠壁后方与骶骨之间存在3个筋膜层［4］：覆盖直肠系膜的直肠固有筋膜；骶前筋膜其向上于骶岬处与肾前筋膜延续；梨状肌筋膜与骶骨骨膜的融合筋膜。

在第四骶椎水平，直肠固有筋膜和骶前筋膜融合并向盆腔延续。

直肠前方和内生殖器之间存在Denonvilliers筋膜，由前后两页组成，后叶与直肠固有筋膜延续，前叶与骶前筋膜延续。

因此，在直肠周围有两个相连续的筋膜环，直肠固有筋膜和Denonvilliers筋膜后页组成的筋膜环，骶前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶组成的第二个筋膜环。

筋膜环把直肠周围分成直肠后间隙、骶前间隙和Denonvilliers筋膜间隙三个重要间隙，TME手术中理想的外科平面是直肠后间隙环绕直肠扩展，术中认清该平面，才能最大限度地避免损伤。

根据盆自主神经走行和易损伤部位的特点还要注意4个保护［5］：①保护腹主动脉丛左干。

②保护上腹下丛和腹下神经。

③保护下腹下丛和盆内脏神经。

④保护勃起神经。

总之，熟练掌握局部解剖学特点，术中认清层次，仔细操作是神经保护的前提，手辅助腹腔镜技术结合手的触觉反馈和腹腔镜的放大作用，有助于直肠癌全直肠系膜切除术中盆自主神经的保护。

参考文献
1 侯宝华.直肠癌全直肠系膜切除术的解剖学基础.中国临床解剖学杂
志,2002,20(1):76-77.
2 郑民华.微创胃肠外科的发展趋势与规范实施.中华胃肠外科杂志,2010,13(1):16-18.
3 李明,詹天成,姚云峰,等.手辅助腹腔镜在结直肠肿瘤手术中的应用.中华胃肠外科杂志,2011,14(5):375-377.
4 李国新,丁自海,张策,等.腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜平面的解剖学观察.中国临床解剖学杂志,2006,24(3):298-301.
5 张策,丁自海,李国新,等.全直肠系膜切除相关盆自主神经的解剖学观察.中国临床解剖学杂志,2006,24(1):60-64.。