我院门诊处方调查与点评

我院门诊处方调查与点评
邓彩霞
【摘要】目的监测和评价我院门诊用药的现状,为我院持续改进、合理用药工作提供参考信息.方法所用的处方来源于我院2009年9～12月份,每个月随机抽查一日的处方(正常工作日),统计基本药物的处方数、药品通用名、处方金额、抗菌药物、注射剂的百分率等,从中抽查不合格处方进行点评.结果本院门诊处方平均每张处方用药品种数 3.14种.药品通用名占处方用药的百分率99.31%,处方的平均金额为98.22元,门诊处方抗菌药物使用率为41.23%,其中成年人使用抗菌药物占抗菌药物使用率为54.88%,儿科使用抗菌药物占抗菌药物使用率为45.11%.使用一联抗菌药物,占抗菌药物总处方85.34%.使用二联抗菌药物,占抗菌药物14.29%.使用三联抗菌药物,占抗菌药物0.31%.注射剂的使用率为27.82%.门诊处方合格率为
94.08%,不合理处方为5.92%.结论通过处方点评,提高了临床医师合理用药水平,特别是提高抗菌药物的合理应用水平,为提高医院医疗质量提供了基础.
【期刊名称】《安徽医药》
【年(卷),期】2010(014)012
【总页数】3页(P1496-1498)
【关键词】门诊处方;处方点评;合理用药;抗菌药物
【作者】邓彩霞
【作者单位】广东省阳江市人民医院药剂科,广东,阳江,529500
【正文语种】中文
【中图分类】R1
《处方管理办法》第四十四条要求“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予与干预［1］。

按照此规定，我院进一步完善了处方点评制度，对提高我院用药合理性和规范用药行为起到促进作用［2］。

现对本文对我院2009年9～12月份门诊处方进行回顾性分析，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法
抽样处方来源于我院2009年9～12月份每个月随机抽查1日处方共计3 871张。

依据广东省处方点评实施规范(试行)、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》中有关规定，以及第16版《新编药物学》、临床药理学等参考资料，临床药师对处方逐一进行审查。

将不合理处方筛选出来，分类统计分析药品的品种数、药品通用名、处方金额、抗菌药物、注射剂的百分率等，最后对结果进行分析评价。

2 结果
不合理处方共计229张，占所查处方总数的5．92%，含其中抗菌药物处方共计1 596张，占处方总数41．23%。

门诊处方合格率为94．08%。

3 不合理处方分析
3．1 不规范处方典型病例1，男，80岁，临床诊断:高血压病。

予
厄贝沙坦75 mg×42 sig:150 mg qd
左旋氨氯地平 2．5 mg ×21 sig:2．5 mg qd
螺内酯20 mg×20 sig:20 mg qd
双氢克尿噻片25 mg×20 sig:25 mg qd
复方丹参滴丸 150#4瓶 sig:10# tid
血脂康 0．3×5盒 sig:0．6 bid
用药分析:(1)处方中第一、第二、第三、第六个药品都漏写药品剂型，违反《处方
管理办法》第六条;(2)血脂康总量以盒为单位，不符合药品的数量书写规范，违反《处方管理办法》第七条;(3)本处方超过5种药品，违反《处方管理办法》第六条［3］。

典型病例2，女，70岁，临床诊断:高血压，冠心病。

予
苯磺酸氨氯地平片 5 mg90# sig:5 mg tid
盐酸特拉唑嗪片 180# sig:3# bid
复方天麻蜜环糖肽片 180# sig:3# bid
心通口服液 10 ml30支 sig:10 ml bid
复方丹参滴丸 150#5瓶 sig:10# tid
用药分析:门诊处方药品用量超过7 d，没有注明理由，违反《处方管理办法》第
十九条。

根据《处方管理办法》第十九条规定，处方一般不得超过7日用量;对于
某些慢性病，老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

3．2 用药不适宜处方
3．2．1 用法用量不适宜典型病例，男，71岁，临床诊断:牙周炎。

予
5%葡萄糖注射液500 ml+头孢拉定粉针6．0，qd，静脉滴注。

用药分析:处方中头孢拉定单次剂量(6．0)过大，使用溶媒为500 ml，溶媒量大。

，建议溶媒改为100～250 ml为宜，这样既可在短时间内达到较高的血药浓度，又
可以避免药物因输注时间过较长而分解并产生致敏物质［4］。

时间依赖性药物无首次接触效应，其抗菌作用与细菌接触时间密切相关，即血药浓度取决于该药在血与组织中的药物浓度大于致病菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，所以并且时间依赖型抗菌药物，加大剂量只会增加患者肾脏负担及增加药物不良反应发生率，并不能有效地增加药物的抗菌活性［5］;头孢拉定为因头孢拉定为属时间依赖性药物，一日一次给药不合理，应一日2～3次给药。

3．2．2 重复给药不适宜典型病例，男，48岁，临床诊断:肺炎。

予
5%葡萄糖氯化钠注射液100 ml+头孢哌酮/他唑巴坦2．5，静脉滴注，bid3; 10%葡萄糖注射液250 ml+维生素C 1．0+维生素B6100 mg，静脉滴注，qd3; 5%葡萄糖注射液250 ml+克林霉素粉针0．9，静脉滴注，qd3;
用药分析:(1)头孢哌酮/他唑巴坦具有超广谱抗G+、G－菌的作用，对革兰阳性菌:葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、棒状杆菌属;革兰阴性菌:大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属等;厌氧菌:拟杆菌属、脆弱拟杆菌属、消化链球菌属、
梭状芽胞杆菌属有很强的抗菌作用。

克林霉素主要对革兰阳性球菌及厌氧菌有很强的抗菌活性，包括革兰阳性球菌中的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(碳
链球菌除外)、肺炎链球菌等;厌氧菌中的梭状芽孢杆菌属、拟杆菌属、梭状杆菌属等有抗菌作用。

头孢哌酮/他唑巴坦抗菌谱覆盖克林霉素，两药联用不合理。

(2)克林霉素为时间依赖型抗菌药物，每天给药一次不合理。

3．2．3 遴选药品不适宜典型病例，女，61岁，临床诊断:急性支气管炎。

予0．9%氯化钠注射液250 ml+头孢吡肟针2．0 g，静脉滴注，qd2;氟罗沙星葡萄糖注射液0．1g静脉滴注，bid2;
5%葡萄糖注射液250 ml+维生素C 1．0+维生素B6100 mg ，静脉滴注，qd2。

用药分析:(1)患者临床诊断为急性支气管炎，根据《抗菌药物临床应用指导原则》(50～52页)，首选大环内酯类抗菌素，本处方选用“特殊使用”的第四代头孢头
孢吡肟，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定;(2)头孢吡肟为“特殊使用”
抗菌药物，“特殊使用”抗菌药物临床使用须经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职称任职资格的医师开具处方后方可使用;(3)头孢吡肟为时间依赖性药物，一日一次给药不合理。

3．2．4 联合用药不适宜典型病例，男，62岁，临床诊断:支气管炎。

予
5%葡萄糖注射液250 ml+头孢吡肟粉针2．0，静脉滴注，qd3;左氧氟沙星氯化
钠注射液0．3，静脉滴注，qd3;
5%葡萄糖注射液250 ml+维生素C 2．0 g+维生素B6200 mg ，静脉滴注，
qd3。

用药分析:(1)患者诊断为支气管炎，联用头孢吡肟 +左氧氟沙星不合理，两者都为超广谱抗菌药，联合用药不适宜;(2)头孢吡肟为“特殊使用”抗菌药物，“特殊使用”抗菌药物须经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职称任职资格的医师开具处方后方可使用;(3)头孢吡肟为时间依赖性药物，一日一次用量不合理，应一日2～3次给药。

3．2．5 有配伍禁忌或者不良相互作用典型病例，男，62岁，放射性腰痛。

予20%甘露醇注射液 +地塞米松注射液10 mg，静脉注射静脉滴注。

用药分析:20%甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质、地塞米
松等，甘露醇被盐析，产生结晶。

故20%甘露醇注射液中不得加入任何其他药物，以避免甘露醇的析出。

3．3 超常处方
3．3．1 无指征用药典型病例1，男，75岁，临床诊断:椎基底动脉供血不足。

予0．9%氯化钠注射液100ml+ 头孢他定针1．5 g，静脉滴注，qd;5% 葡萄糖注射液250 ml+丹参川芎嗪10ml，静脉滴注，qd;转化糖电解质注射液250 ml+维生素B6 0．2g，静脉滴注，qd;0．9%氯化钠注射液100ml+甲氯芬酯0．25g，静脉滴注，qd;苯海拉明注射液20 mg im。

用药分析:(1)头孢他啶用于椎基底动脉供血不足，为无指征使用抗菌药物，。

违反《抗菌药物临床应用指导原则》;(2)甲氯芬酯说明书适应证为外伤性昏迷，酒精中毒，新生儿缺氧症，儿童遗尿症。

本患者临床诊断为椎基底动脉供血不足，使用甲氯芬酯为超说明书适应证用药;(3)甲氯芬酯辅料为甘露醇，根据说明书应使用5%
葡萄糖为溶媒，使用盐水为溶媒易析出结晶。

本处方选用盐水作为溶媒不合理。

典型病例2，男，17岁，临床诊断:发热查因。

予0．9%氯化钠注射液250 ml+头孢替安粉针2．0静脉滴注，bid×2 d。

用药分析:发热原因未明而盲目使用抗菌素头孢替安，静脉滴注。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》为无指征用药。

因为发热的原因很多，单纯的发热不能作为使用抗菌药物的理由。

用循证医学的观念来看，发热是一个孤证，未形成使用抗菌药物的证据链，若要合理使用，必须有其他证据(指征)作为支持;另外，盲目使用抗菌素可以导致进一步病原学诊断的困难［6］。

3．3．2 超适应证用药典型病例1，男，21岁，临床诊断:上呼吸道感染。

予0．9%氯化钠注射液250 ml+头孢吡肟粉针2．0，静脉滴注，qd2;5%葡萄糖注射液250 ml+ 维生素 C 2．0+维生素B6100 mg，静脉滴注，qd2。

5%葡萄糖注射液250 ml+喜炎平注射液125 mg，静脉滴注，qd2。

用药分析:(1)头孢吡肟主要用于下呼吸系统、复杂性尿路感染等中、重度感染。

而本方用于上呼吸道感染，为超说明书适应症用药;(2)头孢吡肟为“特殊使用”抗菌药物，“特殊使用”抗菌药物须经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职称任职资格的医师开具处方后方可使用;(3)头孢吡肟为时间依赖性药物，一日一次给药不合理。

典型病例2，女，38岁，临床诊断:胃窦炎。

予
雷贝拉唑钠肠溶胶囊10 mg×21#sig:20 mg qd;沉砂蜜合剂200 ml×2瓶 sig:20 ml tid;加替沙星片 0．2 ×12#sig:0．2 bid。

用药分析:加替沙星为第四代氟喹诺酮类药物，具有广谱的抗G+和G－菌作用。

经验治疗主要用于社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染。

加替沙星对胃窦炎病原菌(幽门螺旋杆菌)不具优势，一般不用于胃肠道感染，建议使用对治疗胃窦炎具有优势的三代喹诺酮类药物。

本品该药用于胃窦炎为超说明书适应证用药。

4 讨论
不规范处方58张，占不合理处方25．33%。

其中漏写药品剂型的处方占不合理的处方79．31%，说明有些医师对于07版《处方管理办法》中处方书写的有关规定不够了解或不够重视，医院应进一步加强这一方面的培训教育。

用药不适宜的处方115张，占不合理处方50．22%、，超常处方为56张，占不合理处方24．45%，。

存在的主要问题是:“用法用量不适宜”、“重复给药不适宜”、“遴选药品不适宜”、“联合用药不适宜”、“有配伍禁忌或者不良相互着作用”、“无指征用药”、“超适应证用药”。

分析其原因:一方面可能由于个别医生受到利益驱动，以及利用医保监管有漏洞，因此存在超量开药，无适应证滥用药的现象。

另一方面是由于临床医师工作繁忙、压力过大，在新药、新品种迅速发展的现阶段，疏忽了知识的更新，对于药学信息存在明显的滞后现象，只关注药物的临床用途和药效学方面的内容，而对于药代动力学，药物之间的相互作用、配伍禁忌、不良反应等信息缺乏了解。

结果必然会造成不良的药物相互作用增加，药物不良反应增多，甚至导致药源性疾病的发生。

使用抗菌药物的处方为1596张。

占总抽查处方总数的41．23%。

按WHO的标准:抗菌药物的平均使用率应为20%～26．8%，而欧美发达国家抗菌药物的使用率仅为10%。

从抽查的处方中可以看到:时间依赖性抗菌药物的给药方案不重视，此类处方142张，占不合理处方62．01%。

门诊绝大多数医师对此类药物都是采用1日的常用量一次给完。

他们首先考虑的是医护人员工作量和患者依从性两方面因素，而疏忽考虑按药物半衰期给药。

一日一次给药，根本无法达到抗菌要求，反而容易引起耐药，应将每日用药总量分2～4次给药。

不合理使用抗菌药物的现象相当普遍，如“特殊使用”的四代头孢头孢吡肟、头孢匹胺往往用于上呼吸道感染、急性支气管炎等。

临床医师应严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及《阳江市人民医院抗菌药物临床应用实施细则》，规范抗菌药物的使用，提高医疗质量，促进我院临床抗菌药物的合理使用［1］。

院药
事管理委员会、感染管理科、医务科、质控科应加强抗菌药物的分级管理，尤其是“特殊使用”药物的管理，制定并采取必要的干预措施，全面扭转不合理使用抗菌药物现象，遏制“特殊使用”抗菌药物在门诊的滥用，否则导致细菌过快产生耐药而导致严重后果。

参考文献:
【相关文献】
［1］吴永佩，颜青，李喜西．加强教育与干预促进临床合理用药［J］．中国医院药学杂志，2009，24(8):11 －2．
［2］胡晓玲，贾福军，高兴林，等．广东省处方点评实施规范(试行)［J］．今日药学，2009，
4(1):66 －8．
［3］汪世勤，罗泰融．处方管理办法［M］．北京:中国中医药出版社，2007:2－5．
［4］陈新谦，金有豫，汤光主编．新编药物学［M］．16版．北京:人民卫生出版社，2007:49．［5］甘希明．抗菌药物应用分析［J］．中国药房，2008，12(10):712．
［6］张圣雨，沈爱宗，姜玲，等．某三甲医院门诊处方点评的分析研究［J］．安徽医药，2009，13(11):1430．。