最新二级医院医疗质量与安全综合检查表

医院医疗质量与安全综合检查表
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分（一）依法执业，牢固并连续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（585 分）
（5 分）医疗机构可否依照医疗机构执业同意证登记内容执业，如
1.严格贯彻执行医
诊疗科目、床位数、法人等，发现 1 处不吻合要求扣 2 分；
疗卫生管理法律、法
规、规章和诊疗护理（5 分）实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目，发现1
规范、老例，做到依处扣5分；
法执业，行为规范。

（5 分）实地检查医疗机构及科室命名可否规范，“中心”等命名
依法查处违反《执业
可否经过审批，发现 1 处不吻合要求扣 2 分；
医师法》、《医疗机构
管理条例》、《医师外（5 分）可否聘用未获取《医师执业证书》或《护士执业证书》人
出会诊管理暂行规员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现 1 人扣 1 分；
定》的行为并予以公
（5 分）可否依照《医师出门会诊管理规定》成立相关管理制度并
示。

（25 分）
落实，发现 1 例违规行为扣 2 分；
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分
（ 10 分）医院重视“医疗质量万里行”和“医院管理年”活
动，有组织机构（ 2 分）、推行细则方案（ 2 分），并组织推行2. 加大医院院长管理责（2分），召开了动员会（2分），有办公场所（2分）。

任。

医院院长和副院长
减少临床专业技术服（5分）检查有无院领导如期研究医疗质量工作制度，未建务，以主要精力加强和立制度扣 5 分；
改进医院管理、保护公
益性质。

（ 20 分）（5分）查阅2009年元月以来院长办公会记录，每季度以
医疗质量工作为主题的院长办公会次数，少于1次扣2分；
2
（ 5 分）有无医院院务公开制度；
3. 全面推行医院院务公（5分）有无向社会公开相关信息的措施；
开制度，向社会公开相
关信息，接受公众督查，（ 5 分）有无《医师如期核查管理方法》落实措施，检查医听取公众建议；结合医师如期核查表；
师如期核查，成立医院
及其医务人员违纪违规（ 5 分）可否成立了医务人员违纪违规行为公示制度。

行为公示制度。

（ 20 分）
以上各项无制度或措施扣 5 分。

3
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分4
（10 分）可否成立完满的医院规章制度和岗位职责，检查
医院管理部门并抽查医院 2 个临床科室，核实有无相关规章制
度（ 5 分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、护理
管理、医院感染、物价管理等）并落实（ 5 分）；
4.健全医院规章制度和
分）随机核查医疗科室负责人、护士长（各 2 名）对
（10
人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。

做到人人知医疗中心制度的掌握情况，每人最少核查 3 项。

不认识或基本不掌握，每人扣分。

晓，落实到位。

其中，
（25 分）检查 2009 年 5 月今后 10 份出院病历、 10 份运
对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与行病历，其中死亡病历 >5 份，手术病历 >10 份，检查病历中各项制度落实情况（ 15 分）；采用 1 例死亡（疑难）病例，组
管理。

（60 分）
织进行死亡病例谈论，旁听谈论情况（10 分）；
5
（15 分）检查内科、外科各 1 个病区的护理工作制度执行
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分
5.依照医院的功能任务，合理装备医务
人员。

加强医院管
理人员法律法规和
管理知识培训，对
医师依照《医师如
期核查管理方法》
严格核查，加强医
务人员“三基三严”训练。

（ 35
分）
6.坚持公立医院公
益性质，坚持合理
检查、合理用药、
因病施治。

严格控
6
- 让每个人同样地提升自我
1 处不合理扣
2 分；（5 分）抽查 2 个科室，医师数量和配置可否合理，发现
（10 分）检查医院护理管理系统：依照医院的功能任务设置护理管理组织体
系（ 3 分）；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录（4分）；拟定并推行护士的任职培训计划（ 3 分）；
（10 分）检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:（分）； ICU 床位与护士比 1:，CCU 为≥1:（分）。

病房有加床也许床位使用率≥ 120%，可否按本质床位与护士比进行人力配置（分）；合同护士与正式编制护士可否同工同酬（分）；（10 分）查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施
扣 10 分，未落实扣 5 分；
（20 分）抽查 20 份病历，检查诊疗老例落实情况，重点检查：检查项目可否
合理，诊疗可否实时、正确，治疗方案可否合理，高值耗材和名贵药品使用可否
合理，发现 1 处不合理扣 2 分；
- 让每个人同样地提升自我
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分7
- 让每个人同样地提升自我
7.执行《处方管理
方法》，加强处方
规范化管理，推行
按药品通用名处
方，睁开处方谈论
工作，登记并通知
不合理处方。

严格
抽查 2009年 5 月 1 日此后出具的 100 份门诊处方（其中使用抗菌药物的处方不少于 50份），检查：
执行《抗菌药物临（ 5分）医院有无贯彻《处方管理方法》的详尽措施；
（ 5分）处方可否吻合处方标准（ 3 分）；书写可否吻合规范（ 2 分）；（ 5分）处方可否使用药品通用名，发现 1 处不吻合规定扣分；
床应用指导原（ 15 分）解析抽查的 100 份处方，发现 1 处用药不合理扣 1 分；
（ 5分）药师可否依照操作规程调剂处方药品（ 3分），调剂处方可否做到则》、《卫生部办公
“四查十对”（2 分）；
（ 10 分）医疗机构可否依照药品通用名称购进药品（ 2 分）；同一通用名称厅关于抗菌药物
药品的品种，增加的剂型或规格可否合理（ 2 分），可否经过审批（ 2分），注射剂型和口服剂型可否高出 2 种（2 分），处方组成类同的复方制剂可否为1～2 种（2 分）；临床应用管理有7.1.7 （10 分）查阅资料，医疗机构可否成立处方谈论制度（ 2 分）并进行药物用量动向监测（ 3 分）；可否对处方推行超常预警（ 2 分）；可否对不合理用药进行干关问题的通知》预（3分）。

7.2.1 （ 15 分）抽查 25 份病历（其中外科手术后患者病历很多于15 份， I 类切（卫办医政发口手术后患者病历很多于10 份），比较《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理相关问题的通知》，检查抗菌药物应用合理性，发〔2009 〕38号），现 1 处不合理扣 2 分；
7.2.3 （ 5 分）可否依照《抗菌药物临床应用指导原则》成立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限；
9
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分10
（ 20 分）护理质量安全：抽查1-2 个病区，检查病房的护理
岗位职责、护理老例和护理技术操作规程及落实情况（ 5 分）；
8. 在临床护理工作中贯
检查病房护士对患者病情的掌握情况和护理措施的落实情况（5穿“以病人为中心”的
分）；检查护士对患者住院、出院、用药、治疗、特别检查、围
服务理念，正确实施治
手术期等可否供应规范服务（ 5 分）；检查护士对危重患者的护
疗和护理措施，亲近观
理情况（ 5 分）；
察患者病情变化，为患
者供应基本生活护理服
（ 40 分）检查护士的基本操作技术：内科（ 10 分）、外科（10务，供应康复和健康指
分）、重症监护病房（ 10 分）和急诊科（ 10 分）分别进行抽考；导，保障患者安全和护
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分12
（20 分）有无本机构医疗技术准入管理制度（10 分），可否建
立医疗技术管理档案（ 5 分）；可否成立本机构第一类医疗技术
目录并睁开技术审察（ 5 分）；
（45分）可否组织对本机构已经睁开的医疗技术进行全面梳理
（10分）；可否已经睁开第二类、医疗技术临床应用第三方审察
的准备和申请工作（10 分）；可否停止违规睁开以下 3 类医疗技9.贯彻落实《医疗技术临术：一是尚不行熟或存在很多伦理问题的；二是须由卫生行政部床应用管理方法》，加强门准入方可临床应用的；三是未获取相关诊疗科目的。

（ 25 分）医疗技术和人员资格准发现1处扣5分；
入，保护患者安全；建
立手术分级管理制度，（30分）有无成立手术分级管理制度，并拟定详尽推行细则和
推行动向管理；加强对管理方法（10 分），可否依照手术分级管理制度对医师进行准入
特别诊疗技术的临床应和动向管理（10 分）；睁开四类手术可否在当地卫生行政部门备
用管理。

（ 115 分）案（ 10 分）；
14
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分15
10.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

落实首诊负责制，提升急诊科（室）能力，
做到专业设置、人员装备合理，抢救设施设施齐全、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到
（10 分）急诊科可否独立设置，布局流程可否合理；人员可否相对固定（75%以上固定），配置可否合理，可否满足急诊工作需要。

1 项不合格扣 5 分；
（15 分）随机抽查 2009 年以来 3 个月的急诊科医师排班表，核实急诊值
班医师可否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现
1人扣2分；
（10 分）现场核查 2 名急诊医护人员心肺复苏的技术，呼吸机、除颤器、
洗胃机的使用；抽查 1 名值班医师对危重症抢救办理原则（心衰、休克、中毒等）。

1 人不合格扣 5 分；
（ 10 分）急诊科必备的抢救仪器设施处于备用状态（ 6 分）；抢救药品管
理（有如期的检查、定点放置、吻合规定数量）（4 分）；
（5 分）检验科、医学影像（放射、 CT、超声）、血库和药房可否 24 小时为急诊供应实时服务（有专人值班）。

1 个部门不吻合要求扣 2 分；
位；急诊科（室）、住院、手术“绿色
（15 分）实地检查急诊科留观记录，发现 10 例以上急诊留观高出 72 小时，扣 5 分；发现 1 例急诊手术不实时扣 5 分；
17
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分
- 让每个人同样地提升自我
（ 6 分）可否成立医院感染管理组织，并有工作制度（ 2 分）；可否独立设
置医院感染管理机构，装备专职人员（2分）；医院感染的监测、控制与管理
工作可否吻合《医院感染管理方法》的要求（ 2 分）；
（ 4 分）检查手卫生设施及医务人员的手卫生推行情况，抽考 2 人检查洗
手步骤，不吻合要求每人扣 2 分；
11.加强医院感染
（ 5 分）检查消毒供应室的管理：布局、流程可否合理（ 2 分）；器械的清
管理工作，提升医
洗、包装、灭菌等过程可否规范（ 3 分）；
院感染诊疗水平，
有效预防和控制医（ 6分）抽查口腔科的医院感染管理，可否环境齐整，医务人员防范、口
院感染；按规定做腔器械消毒灭菌、医疗废物管理可否吻合要求，不吻合要求每处扣 2 分；
好传生病报告工
（ 3分）内镜（胃镜、腹腔镜）冲刷消毒可否吻合规范，不吻合要求每处
作。

（40 分）
扣 2分；
（ 4分）医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、办理和登记可否吻合《医
疗废物管理条例》的要求，不吻合要求每处扣 2 分；
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分（二）提升服务意识，改进服务流程，转变服务作风，增进医患沟通，优化执业环境，友善医患关系。

（130分）
（ 15 分）现场查察医院科室布局可否合理；有无就诊流程指示；
12. 优化流程，简化
所有划价、收费可否一次完成；可否开设便民门诊；可否宣告专家
环节，合理科室布
出诊时间；可否供应信用卡结算服务；各项辅助检查结果报告单有
局；加强挂号管理，
无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无依照需要延长门诊
创新挂号便民方
服务时间的措施等。

发现 1 处不吻合要求扣 2 分
式，提升预约挂号
比率；采用措施提
（ 5分）可否依照需要供应有效的电话预约或网上预约等多种形式
高工作效率，缩短
的预约挂号服务；
患者各种等待时
（ 5 分）医院可否采用有效措施缩短患者等待时间，发现1处不符
间。

（25 分）
合要求扣 2 分。

19
20
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分
（10 分）现场查察门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他
13.科室、服务表记规
医技部门、药房、收费处等，指示表记可否清楚、醒目、易懂，是
范、清楚、醒目、易懂。

否依照需要实时调整；医院显然地址有无医院布局平面图。

发现1
（10 分）
处不吻合要求扣 5 分。

（5 分）可否为病人供应便民服务措施，做到有导诊咨询台、有
候诊椅，有轮椅、有公用电话等；
（5 分）院容院貌可否齐整，就诊序次可否优异；
14. 为患者供应干净、舒
（2 分）医院卫生间可否干净；
适、温馨、私密性优异的诊疗环境和便民服务（5 分）现场查察门诊诊室可否按出诊医师数接治患者（1:1 ）；（5 分）医学影像检查可否为患者供应换衣服务设施，可否供应
措施，门诊供应导诊咨
必要的放射防范条件，可否做到一室一患；
询服务，有候诊椅、饮
（3 分）查体（门急诊、 ICU ）、超声、心电等检查及理疗、针灸水、轮椅、电话等设施。

等治疗措施可否有遮挡，能保护患者隐私；
（30 分）
（5 分）男性医务人员为女性患者进行检查时可否注意保护患者
隐私，可否有护士或家属在场。

以上发现 1 处不吻合要求扣 5 分。

（10 分）抽查 2009 年 5 月今后的出院病历20 份（同）手术、
15.保护患者合法权益，麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和
充足敬爱患者知情赞成医疗器械临床实验前可否实时见告患者或其法定代理人书面知情
权和选择权。

（10 分）赞成；重要病情变化可否见告患者或其法定代理人。

发现 1 例不符
合要求扣 5 分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分16. 服务态度优异，语言
文明礼貌，杜绝生、冷、（10分）现场观察和访视病人 5 人，1 人不满意扣 2 分， 2
硬、顶、推现象。

人不满意扣 5 分， 3 人及 3 人以上不满意扣 10 分。

（10 分）
17. 成立医患沟通制度，
（15 分）可否成立医患沟通制度（ 5 分），加强医患沟通制度
加强医患感情沟通，增
的详尽措施（ 10 分）；
强沟通收效。

（15 分）
（5 分）查察可否成立科学合理的病人投诉办理制度，宣告投
诉电话号码、地址、接访时间， 1 处不吻合要求扣分；
18.完满患者投诉办理
制度，宣告投诉电话、
（10 分）可否实时受理、办理病人投诉，查察投诉款待、处
信箱，实时受理、办理
理结果及整改记录， 1 处不吻合要求扣 5 分。

患者投诉。

采用多种方
式，收集患者建议，及
（10 分）可否成立医患瓜葛办理体系，联动体系积极有效，
时改进工作。

（25 分）
未成立不计分，无三调联动体系扣 5 分，办理不当惹起公众事
件每例扣 5 分。

（10 分）可否成立重要医疗瓜葛预警体系，拟定了突发瓜葛
19.创办安全医院，优化事件等的应急办理方案；
医疗执业环境。

（15 分）
（5 分）可否成立瓜葛调解室，有专（兼）职人员。

重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分（三）加强实验室生物安全和质量控制，重视医学影像和血液管理。

（155分）
25
（5 分）可否成立生物安全管理责任制，单位法人是实验室
生物安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任详尽负责，
可否有详尽的职能部门主管单位生物安全管理工作（ 5 分）；
（16 分）单位可否成立有生物安全管理制度，包括：①实
验室人员准入制度；②菌毒种或样本等感染性资料管理制度；
③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室
20. 贯彻落实《病原微资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考
生物实验室生物安全管核制度；⑦不测事件办理与报告制度；⑧实验室安全保卫制
理条例》、《人间传染的度。

缺少 1 项扣 2 分；
高致病性病原微生物实（10 分）检验科管理制度完满；临床实验室工作制度、各
验室和实验活动生物安级人员岗位责任制度、标本送检查对及拒收制度、仪器管理
全审批管理方法》、《医制度、试剂采买管理制度、质控制度、检验报告审察制度、
疗机构临床实验室管理急诊检验制度、紧迫值报告制度、检验报告差错事故登记处
方法》等相关规定，加理制度、抱怨办理及信息反响制度、值班制度、消毒隔断制
强医疗机构内实验室生度、废物办理制度等。

缺少 1 项扣 2 分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分27
（10 分）成立并落实相关工作制度，如期组织学习、睁开
疑难病例谈论等，检查科室会议、学习、疑难病例、病例追
踪记录本，差错事故登记本等，缺1项扣2分；
（10 分）诊疗报告由具备资格的人员签发，各部门的工作
人员有相应上岗证书，推行报告医生双签字制度；每 1 项不
吻合要求扣 5 分；
（5 分）照片质量：平片检查甲片率≥ 40% ， CT 检查甲片
率≥80% ，随机抽查 20 张 X 光片、20 张 CT 片，每项甲片率21.重视医学影像工作
降低 5%扣 2 分；
质量（ 45 分）
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分29
可是法自采自供现象，使用的血液可是法定供应渠道，否则
一票反对；
（10 分）医院成立输血管理委员会，设置独立的输血科，
人员配置满足工作要求，贮血设施吻合要求，缺一项扣 5 分；
（10分）输血申请管理规范：《临床输血申请单》、《输血22. 重视血液管理工作治疗赞成书》、《输血记录单》、《输血不良反响回报单》等表（50 分）格，其内容吻合卫生部相关规定（ 5 分）；凡患者血红蛋白低
于 100g/L和血球压积低于30% 的属输血适应征，检查非手
重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分（四）加强安全生产制度建设，保障医疗安全。

（130分）
23.成立完满的安全生
（ 5 分）可否成立完满的安全生产领导委员会（小组），并采用
产（保卫）组织领导、管
安全生产（保卫）责任制；
理机构、规章制度、操作
（ 5 分）可否有完满的安全生产（保卫）规章制度、操作程序和
规程、标准等，认真组织
标准并贯彻落实。

落实。

（10 分）
24.加强对安全生产重
（ 30 分）供电供热供气供水等安全生产重要场所、设施、装备要设施、装备、重点设施
的设置可否合理，安全运行情况（如医用氧舱、同位素室、氧气和装置的平常管理保护、
供应室、危险品库房、配电室、备用发电机、锅炉、压力容器、保养并保障安全运行，防
压力管道、电梯等），发现 1 处不吻合标准扣 5 分。

止漏电、漏气、漏水；完
（ 10 分）地下空间使用情况、责任人情况、设施和安全管理制善劳动保护用品的装备
度落实情况。

1 处不吻合标准扣 5 分。

和使用。

（ 40 分）
25.安全保卫工作制度
- 让每个人同样地提升自我
（10 分）可否贯彻落实安全保卫工作制度和岗位责任制度，人员装备可否合理（5 分），可否合理安排值班巡逻，监控设施设置
健全，人员装备合理；确
可否合理、有效（ 5 分）；
（ 20 分）消防设施、设施可否充足、圆满，配置可否合理（5
保消防通道畅达，无阻挡
物，消防设施齐全，标志
分），可否有专人负责保护和管理（ 5 分），门诊、急诊人员齐聚
醒目，专人管理，设有消
的场所可否有消防安全警示标志（4分），防火分别通道可否畅达
防预警系统；不使用危
（4 分），可否有消防预警系统（2 分）；
房，保障建筑施工安全。

（ 15 分）可否存在使用危房现象（ 5 分），新建、改建、扩建工
（45 分）
程项目的审批和施工中的安全责任、措施落实情况（ 5 分），在建
建筑施工安全设施和相关警示标志可否完满、有效（ 5 分）。

重点要求检查方法与检查内容扣分依照实得分
（ 20 分）抽查三类人员（医疗卫活力构的主要负责人、安全管26. 加强应急管理，完满
理人员和特种作业人员）的持证上岗和教育培训情况；发现 1 例各种应急方案的拟定、应
不吻合标准扣 5 分
急救援物质的装备和维
护，加强安全生产教育培（ 15 分）可否成立各种应急救援方案（ 5 分），可否组织睁开过训，如期睁开应急演练。

最少一次应急方案演练（5 分），应急救援物质、设施的装备可否（35 分）充足，保护可否实时（5分）。

备注： 1. 本表总分 1000 分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
2.各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表” 。

附件
工作亮点表单位
工作
亮点
简介。