心力衰竭-见习课件

心脏体征
心脏扩大 肺动脉瓣区第二心音亢进
舒张期奔马律
肺部啰音
此类啰音多见于肺底部、多为 细湿罗音、可随体位而改变， 右肺更容易出现！
心衰的临床表现
2.慢性右心衰: 以体静脉淤血为主要表现。
症状:
腹胀
消化道体征
食欲不振 恶心 呕吐
心衰的临床表现
2.慢性右心衰: 以体静脉淤血为主要表现。
体征:
水肿
身体最低垂部位, 对称 性、凹陷性、晨轻暮重
心力衰 竭
课程内容
1.回顾理论知识（20分钟） 2.床边病史采集（15分钟） 3.体格检查示范（15分钟） 4.分析讨论病例（20分钟） 5.总结课程内容（10分钟）
教学目标
• 1.掌握 • 心衰的概念； • 心衰的常见诱因； • 心衰的临床表现； • 心功能的分级； • 心衰的治疗要点 • 2.了解 • 心衰常见的病因 • 心衰的常见药物治疗 • 心衰领域的新进展
应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量， 一般每隔1-2周剂量倍增1次。应监测血压、血钾和肾功能， 如果肌酐增高>30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循 证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首 选药物。
心衰的治疗原则
心衰的治疗原则
1.利尿剂(基石): 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之 一。 如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增 加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使 用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不 全和电解质紊乱的风险。 应用方法:从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体 质量每天减轻0.5-1.0 kg为宜。
心衰的概念
定义: 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构 或功能异常导致心室收缩或舒张功能受损,引起心输 出量下降，导致器官组织灌注不足的一组临床综合 征。 临床表现: 主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限 ），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高 ，是当今重要的心血管病之一。预后差，生存率低 。
心衰的分型
1.左心室、右心室、全心衰； 2.急性心衰、慢性心衰； 3.收缩性心衰、舒张性心衰；
心衰的分级
1. NYHA心功能分级（表2）: 心衰症状严重程度与 心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。
心衰的分级
2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰 ，150-450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。
心衰的鉴别诊断
1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别； 2.与缩窄性心包炎、心包积液相鉴别； 3.与肝硬化腹水伴下肢浮肿相鉴别。
心衰的治疗原则
一、一般治疗
（一）治疗病因, 消除诱因 （1）基础心脏疾病的治疗； （2）积极控制各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染), 控制心律失常（尤其伴快速心室率的心房颤动）, 改 善电解质紊乱和酸碱失衡, 治疗贫血、肾功能损害, 限盐限水（轻度心衰患者4-6g／天, 重度心衰患者12g／天；严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d）, 控 制输液量及输液速度（输液速度不超过15滴／分, 输液量不超过1000ml／天）。
3.Killp分级（针对急性心肌梗死患者的心衰分级） ： （1）Ⅰ级 无心力衰竭，没有心功能不全的临床表 现。 （2）Ⅱ级 有心力衰竭，肺部啰音范围<50%肺野， 出现第三心音，静脉压升高。 （3）Ⅲ级 严重心力衰竭，肺部啰音范围>50%肺野 。 （4）Ⅳ级 心源性休克，低血压、外周血管收缩的
心衰的临床表现
颈静脉征
搏动增强, 充盈, 怒张
肝脏肿大
心脏体征
基础心脏疾病体征 三尖瓣反流性杂音
颈静脉怒张
下肢水肿
心衰的临床表现
3.慢性全心衰: 左心衰表现+右心衰表现
右心衰继发于左心衰而形成全心衰竭，当发生右心 衰之后，右心排血量减少从而肺部淤血症状反而减 轻。
心衰的临床诊断
1.主要根据病史、临床表现、相关检查。 2.必须包括病因、病变部位、心功能分级和 并发心律失常的诊断。
心衰的概念
2018年我国心衰指南依据左心室射血分数(LVEF), 将心衰分为LVEF降低的心衰(HF-rEF)、LVEF保留的 心衰(HF-pEF)和LVEF中间的心衰（HF-mEF）。
在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体 征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以 上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰, 如失代偿 突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式 为心脏急性病变导致的新发心衰。
禁忌症: （1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻 滞患者；（2）心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有进行 性心肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；（4） 梗阻性肥厚型心肌病。
应用方法:地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、 低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血 药浓度，建议维持在0.5~0.9 μg/L。
禁忌证:伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性 呼吸道疾病患者禁用。
应用方法:心衰患者一经诊断应尽快使用β受体阻滞剂。起 始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2-4周剂量递增1 次，滴定的剂量及过程需个体化，并逐渐加至目标剂量。
这样的用药方法是由β受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物 学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2-3个月 才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收 缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂 量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏β受体有效阻 滞的指标之一，2018年我国心衰指南首次将静息心率降至60
心衰的治疗原则
6.其他药物: 如钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、多巴胺、多 巴酚丁胺等。
心衰的治疗原则
三、非药物治疗 1.心脏再同步化治疗(CRT)
适应证:心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存 在以下情况, 应进行CRT治疗, 以改善症状及降低病 死率。
心衰的治疗原则
（1）窦性心律, QRS时限≥150 ms, 左束支传导阻滞（LBBB）, LVEF≤ 35%的症状性心衰患者（I, A）；
心衰的治疗原则
（二）休息、吸氧、心理护理: （1）失代偿期需卧床休息，降低基础代谢减少心肌 耗氧，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临 床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活 动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。 （2）氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指 征。 （3）抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用 ，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感 干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用 抗焦虑或抗抑郁药物。
心衰的治疗原则
5. 强心药: 作用: 增加心肌收缩力，增加心输出量。 常见的药物:地高辛、西地兰、米力农等。 常见的不良反应:地高辛中毒可能会引起胃肠道反应、黄视 力绿视、心律失常等，米力农可能会引起心动过速、低血压 、血小板减少等。
心衰的治疗原则
5. 强心药（地高辛）:
适应证:适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB )、 β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的患者； 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。已应用地高辛者不宜 轻易停用。心功能NYHA I级患者不宜应用地高辛。
（2）窦性心律, QRS时限≥150 ms, 非LBBB, LVEF≤35%的症状性心 衰患者（IIa, B）； （3）窦性心律, QRS时限130~149 ms, LBBB, LVEF≤35%的症状 性心衰患者（I, B）； （4）窦性心律, 130 ms≤QRS时限＜150 ms, 非LBBB, LVEF≤35% 的症状性心衰患者（IIb, B）；
心衰的临床诊断
(1)病史、症状及体征: 心衰患者多因下列3种原因 之一就诊: 运动耐量降低（累），液体潴留（肿） 以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状 和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测 体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发 性呼吸困难以及端坐呼吸。
心衰的临床诊断
(2) 相关检查: (l)心脏超声，LVEF可反映左心室功能。 (2)心电图，可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚 、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存 在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不 同步。 (3)生物学标志物:血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N 末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定可用于因呼吸 困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可 用来评估慢性心衰的严重程度和预后。心肌损伤标 志物。
3. β受体阻滞剂: 作用:抑制交感神经兴奋，减慢心率，降低心肌氧耗。 常见的药物:美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。 常见的不良反应:心动过缓、低血压、乏力等；
心衰的治疗原则
3. β受体阻滞剂:
适应证:伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI均可应 用。有症状或曾经有症状的NYHA II-III级、LVEF下降、病 情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能 耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也 可应用。
心衰的治疗原则
2.血管紧张素抑制剂（ACEI）: 作用:减轻心脏前后负荷，抑制交感兴奋，抑制心室重构， 改善心衰预后； 常见的药物:如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利 、福辛普利等； 常见的不良反应:刺激性干咳（可改用ARB类）、低血压、皮 疹、高钾血症、肾功能衰竭、血管神经性水肿等。
心衰的治疗原则
心衰的治疗原则
4. 醛固酮受体拮抗剂: 作用: 醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质有促进 纤维增生的不良作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加 ，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初 醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮 受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 常见的药物:螺内酯。 常见的不良反应:高钾血症、男性乳房发育（停药后可逆） 等；
2.血管紧张素抑制剂（ACEI）:
适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有 禁忌证或不能耐受。
禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰 竭和妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐>26 5.2μmol/L(3mg/dl)，血钾>5.5 mmol/L，伴症状性低血压( 收缩压<90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主 动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)低为主要表现。
症状:
劳力性呼吸困难
肺淤血
程度不同的呼 吸困难
咳嗽、咳痰、 咯血
端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿
心排血量降 低
少尿及肾功能损害症状 乏力、疲劳、头晕、心悸
心衰的临床表现
1.慢性左心衰: 以肺淤血和心排血量降低为主要表现。
体征:
基础心脏病体征
心衰的病因
几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会 引起心力衰竭。
原发性心肌损害
缺血性心肌病 心肌炎和心肌病 代谢性心肌病
心衰的病因
几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会 引起心力衰竭。
心脏负荷过重
压力负荷过重
容量负荷过重
心衰的诱因
1.感染: 最常见的诱因，尤其以呼吸道感染最常见 ； 2.心律失常: 最常见的如快房颤； 3.生理或心理压力过大: 如劳累、情绪激动、过度 紧张； 4.心脏负荷加重: 如妊娠和分娩； 5.血容量增加: 钠盐摄入过多，输液多过、过快； 6.治疗不当: 如不恰当的停用洋地黄类药物，合并 甲亢、贫血、肺栓塞等。
心衰的治疗原则
二、药物治疗
总原则: 强心、利尿、扩血管。 1.利尿剂（基石）: 作用: 增加水钠排出，降低前负荷，减轻体循环和肺 循环的充血症状。利尿剂是唯一能充分控制和有效 消除液体潴留的药物。 常见的药物: 首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，其 他如保钾利尿剂螺内酯，噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪， 新型利尿剂托伐普坦。 常见的不良反应: 电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、高尿 酸、血糖血脂异常、加重肝肾功能损害、耳聋等。
心衰的治疗原则
4. 醛固酮受体拮抗剂: 适应证:LVEF ≤35 % , NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI( 或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者。AMI后 、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。 禁忌证:高钾血症的患者。 应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用 大剂量。