6-非自愿患者治疗知情同意书

岑溪脑康精神病医院
非自愿住院患者治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科别病历号
尊敬的患者，主管医师根据您目前的病情，现告知您的治疗方案与方法：
上述治疗方案的目的如下：控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高患者生活质量。

上述治疗可能产生的后果：1、不同精神病药物的疗效因人而异，通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。

2、用药期间可能有难于避免的不良反应出现：如体位性低血压、椎体外系反应、粒细胞减少或缺乏、恶性综合征、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增大（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）、噎食等；3少数还可有严重不可逆反应；如迟发性运动障碍等；4、甚至出现罕见的“猝死”；5、治疗无效，病情进展。

6、其他不良反应： .
无抽蓄电痉挛治疗可能存在下列不良反应：1、头痛、恶心、呕吐；2、记忆力减退；
3、呼吸暂停延长，
4、麻醉意外和并发症（详见麻醉知情同意书）。

5、其他不良反应：.
患者签名（如可能）：日期：年月日
患者监护人签名：日期：年月日
监护人授权的代理人签名：日期：年月日
医师签名：日期：年月日。