天津中医药大学第一附属医院伦理委员会操作指南.doc

天津中医药大学第一附属医院伦理委员会操作指南
Operational Guideline for Institutional Review Board of The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine
一、目的
伦理委员会审查生物医学研究项目的目的是保护受试者的权益和安全。

伦理委员会应最大限度地保护受试者、为科学与伦理方面达到高质量的生物医学研究做出贡献。

本指南阐明了伦理审查的基本操作程序，伦理委员会据此对研究项目进行审查，以提高伦理委员会对生物医学研究项目伦理审查的质量，并与国际伦理审查的规范与标准保持一致。

二、法规和指南
对人体进行生物医学研究的伦理和科学标准已在一些国际性的指南中规定和确立。

所有的指南除要求有知情同意，以及对不能给予同意者予以适当保护外，还要求对生物医学研究进行伦理和科学的审查，以作为保护参加研究的个人和社区的必要措施。

临床试验机构伦理委员会的组建和审查工作基于以下法规和国际指南：
•SFDA（国家食品药品监督管理局）：药物临床试验质量管理规范，2003年；
•SFDA（国家食品药品监督管理局）：医疗器械临床试验规定，2004年；
•WMA（世界医学会）：Declaration of Helsinki, Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects（赫尔辛基宣言，2000年，2002年关于第29条的补充，
2004年关于第30条的补充）；
•WHO（世界卫生组织）：Operational Guidelines for Ethics Committees That Review Biomedical Research（生物医学研究审查伦理委员会操作指南，2000年）；
•CIOMS（国际医学科学组织委员会）：International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects（人体生物医学研究国际伦理指南，2002年）；
•WHO（世界卫生组织）：Operational guidance: Information needed to support clinical trials of herbal products（操作指南：草药产品临床试验必须的支持信息，2005）；
必要时，参考以下文件：
•ICH（人用药物注册技术要求国际协调会议）：Guideline For Good Clinical Practice （临床试验管理规范，1996年）。

努力履行国际认证的要求，进一步规范和提高审查标准。

遵循这些指南有助于保护受试者的尊严、权利、安全和福利，以及保证研究结果的可信性。

三、伦理委员会的职责
（一）审查范围
临床试验机构伦理委员会负责对本机构所承担实施的涉及人体的生物医学研究项目进行审查。

本伦理委员会审查的主要类别包括（但不限于）：
•药物临床试验；
•医疗器械临床试验；
•部省级以上科研项目；
•医疗新技术。

（二）审查职责
1. 所有涉及人体受试者的研究方案（或相关文件）都必须在研究开始以前提交伦理委员会审查，并获得批准。

2. 伦理委员会审查生物医学研究项目时，应履行以下基本职责：
•独立的、称职的和及时的审查：伦理委员会应对研究项目进行独立的、称职的和及时的审查。

伦理委员会的组成、运作和决定应不受申办者、研究者、以及其他
不适当的影响。

同样，他们应在自己的工作中证明其工作能力和效率；
•科学审查和伦理审查：伦理委员会对人体生物医学研究项目进行科学审查和伦理审查。

科学审查和伦理审查不可分割，涉及人体受试者的不科学的研究其本身就
是不道德的；
•初始审查和跟踪审查：伦理委员会负责在研究开始前对研究项目进行审查，同时还应对已通过审查、正在进行的研究项目进行跟踪评价与审查；
•伦理委员会有责任根据受试者和有关社区的整体利益行事，同时考虑到研究人员的利益和需求，并对有关的行政机构和现行法律的要求保持应有的尊重。

伦理审
查应遵循以下准则：
•尊重的准则：涉及人体受试者研究的主要原则是“尊重人的尊严”，尊重受试者的自主选择权；
•受益的准则：研究的目的虽然重要，但绝不能超越受试者的健康、福利和安全；
受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑；
•公正的准则：要求研究受益和负担在社会所有团体和阶层中的公平分配，同时考虑年龄、性别、经济状况、文化和种族问题。

四、伦理审查体系的建立
（一）多中心临床研究伦理审查程序
多中心临床研究应建立各中心伦理审查相互联系的程序，以保证审查的一致性。

多中心临床试验开始前的伦理审查可以由组长单位伦理委员会审查试验方案的科学性和伦理合理性，各参加单位伦理委员会审查该项试验在本机构的可行性，包括机构研究者的资格与经验、设备与条件等。

一般情况下，参加单位伦理委员会无权改变药物剂量、纳入和排除标准，或做出其他类似的改动。

但是，参加单位伦理委员会应被授予充分的权力中止他们认为是不道德的研究。

如果发生严重不良事件，所在机构的伦理委员会应及时召开会议进行审查，并将审查结论通报其他中心伦理委员会。

参加单位伦理委员会认为，为保护受试者而必须做出的修改方案的建议，应形成书面文件并通报给负责整个研究计划的研究机构或申办者，供其考虑和采取相应的行动，以确保所有其他受试者都能得到保护，各中心的研究都遵循同一方案。

（二）对国外机构发起研究的伦理审查
国外的申办者应向其所在国提交研究方案进行伦理学和科学审查，伦理评价标准应和研究申办者所在国同样严格。

药物临床试验的申办者负责确保在试验开始前，获得我国国家食品药品监督管理局或卫生行政主管部门对研究的审查和批准。

我国的国家或机构的伦理委员会应确认研究方案是符合我国国民健康需要优先的原则，并符合相关的伦理标准。

申办者所在国和我国的伦理委员会都有责任进行科学和伦理审查，都有权拒绝批准不能满足他们科学或伦理标准的研究方案，并都必须尽可能地保证审查是独立的，避免与研究任何方面有关的、可能影响伦理委员会委员判断的利益冲突。

国外的申办国或国际组织的伦理委员会有一个特殊的职责，即判定研究方法是否合理并符合研究目标；所研究的药品、疫苗、设备或程序是否足够符合安全标准；研究在我国而不是在申办者所在国或其他国家实施是否存在合理的理由；研究方案是否符合国外申办者所在国或国际组织的伦理标准。

我国的伦理委员会有一个特殊的职责，即判定研究的目标是否符合本国国民健康需要优先的原则。

要能够判断一项研究方案各个方面的伦理可接受性，要求对社会的风俗和传统有深入的了解。

因此，我国的伦理委员会中必须有对这些方面深入了解的委员或咨询顾问；这样，在判断所提议的获取知情同意和其他尊重受试者权利的方法、以及所提议的保护研究受试者健康的方法的可接受性时，将处于有利的地位。

（三）伦理委员会之间的相互联系
伦理委员会通过参加医学伦理学会建立与其他伦理委员会的相互联系，增进学术交流与合作，加强伦理委员会委员的继续教育，促进国内伦理审查的发展。

我国今后将建立与完善国家、地区和机构多层次的伦理审查网络，以保证发挥生物医学审查的最大作用，同时也保证接受社会各方面的意见。

五、伦理委员会的建立
（一）任命程序
1. 筛选和/或招募委员的程序
药物临床试验机构负责根据组建伦理委员会（Independent Ethics Committee，IEC）的有关法规和指南，以及本人的兴趣、伦理和/或科学知识和技能、意愿提出伦理委员会委员候选名单，或采用公开招募的方式征集候选人员：
•伦理委员会的组成应保证其有能力对申请研究项目的所有伦理问题进行审查和评价，并保证能在没有偏见和影响其独立性的情况下进行工作；
•伦理委员会的组成应是多学科和多部门的，包括相关的科学技术专业，均衡的年龄和性别分布，还要有代表社区利益（公众利益）的非专业人士参加；
•伦理委员会的组成应符合我国GCP的规定，以及卫生部的有关规定。

2. 负责任命的机构
本伦理委员会隶属于天津中医药大学第一附属医院；医院药物临床试验机构负责伦理委员会委员的招募，院长办公会议负责伦理委员会委员的任免事项，以建立独立的、多学科的、多部门的伦理委员会。

3. 任命的方式
伦理委员会委员候选人员名单提交医疗机构院长办公会议审查讨论，当选委员的同意票应超过规定的法定到会人数的半数。

如果院长办公会议成员是伦理委员会候选人员时，应从投票表决程序中退出。

当选委员以医疗机构正式文件的方式任命。

伦理委员会任命文件在国家和省级食品药品监督管理部门、卫生行政主管部门备案。

（二）委员资格
伦理委员会的组成和能力应适应所审查项目的专业类别和数量，成员要具有不同的背景，以便对机构开展的研究活动进行全面和充分的审查。

委员资格包括：
•医药专业人员：具有副高以上技术职称的医学、药学、护理专业人员；
•非医药专业人员：代表社区利益（公众利益）的人员；
•法律专家；
•外单位的人员（独立于机构/研究场所的人员）。

伦理委员会委员至少5人，应有不同年龄层次的代表，并有不同性别的委员。

为保证伦理审查会议的法定到会人数中的专业资格类别符合要求，伦理委员会各专业资格类别的委员人数可各在2名以上。

伦理委员会委员是兼职的。

如果伦理委员会经常审查涉及某些特定的疾病（如HIV/AIDS）和/或弱势人群的研究，可以邀请这类病人或其代表（辩护人）参加委员会。

（三）任期
1. 任职期限
伦理委员会每届任期两年。

2. 连任的规定
为保证伦理委员会工作的连续性，维持和发展伦理委员会的专业知识，伦理委员会委员可以连任。

为不断吸收新的观点和方法，换届的新委员应有一定的比例。

3. 辞职、免去和取消委员资格
辞职程序：伦理委员会委员可以通过向主任委员提交辞职信辞去其职位。

免去委员资格的原因：因各种原因长期无法参加伦理审查会议者；未能通过伦理审查的培训考核，不能胜任伦理审查工作者；因年龄、健康或工作调离等原因，不能继续担任伦理委员会委员者。

取消委员资格的原因：因行为道德规范与委员资格相违背者（如与审查项目存在利益冲突而不主动声明者）等。

免去或取消委员资格的程序：伦理委员会或医院监察部门可以提出免去或取消委员资格的人员名单和理由，报院长办公会议审查决定。

同意免去或取消委员资格的票数应超过规定的法定到会人数的半数。

如果被提议免去或取消委员资格者是院长办公会议成员，其应从投票表决程序中退出。

免去或取消委员资格以医院正式文件的方式公布；报国家和所在省的食品药品监督管理部门、卫生行政主管部门备案。

4. 委员替换的程序
因委员被免去或取消资格，可以启动委员替换程序。

根据资质专业相当的原则筛选和/或招募替换委员，程序与任命程序相同。

（四）任命的条件
1. 接受任命的伦理委员会委员应同意参加有关生物医学研究的伦理道德和科学方面审查的初始培训和继续教育，根据培训的要求和预期目标努力学习，参加考核并取得合格的成绩。

2. 接受任命的伦理委员会委员应同意并签署以下文件：
•委员声明：自愿兼职担任伦理委员会委员；同意公开他/她的完整姓名、职业和隶属关系；同意应要求公开其工作报酬和其他有关开支；
•保密协议：承诺对所有机密信息保密（包括有关会议审查内容、申请材料、受试者信息和其他相关事宜的秘密等），并只将其用于伦理委员会规定的目的，而不用
于其他目的或向任何第三方公开，特别是不会为自己或第三方谋利；承诺不留存
保密协议保密范围内的所有信息，包括所有伦理审查讨论的笔记；每次伦理审查
会议后，将立即归还审查文件；如果有电子文件，将采取措施彻底删除；在作为
伦理委员会委员的职责完成时，承诺将所有保密范围信息（包括作为其职责部分
所作的记录或注解）归还伦理委员会办公室。

伦理委员会的所有行政工作人员也
应签署类似的保密协议；
•利益冲突声明：作为委员或独立顾问，不拥有与其作为本伦理委员会成员或独立顾问的责任相冲突的任何经济或非经济利益、任何直接或间接的义务和责任；在
参加委员会活动的时候，出现任何与审查项目可能有关的利益冲突时，将立即向
伦理委员会报告，并从该项目的决定或建议程序中退出。

3. 本伦理委员会委员分为常任委员和替补委员2类
•常任委员
•替补委员
•参加会议审查的常任委员不能满足法定人数要求时，应邀参加会议审查。

（五）法定人数
伦理委员会审查会议的法定到会人数应同时满足以下要求：
•法定到会人数为伦理委员会常任委员数的半数加1；
•法定人数的专业资格要求如下：
•至少一名医药专业人员；
•至少一名非医药专业人员；
•至少一名委员是外单位人员（独立于研究机构/研究场所）。

（六）独立顾问/专家咨询委员会
伦理委员会可以根据审查项目的专业要求，邀请机构临床试验专家咨询委员会，或委任独立顾问，就所提议的研究方案向伦理委员会提供专门的意见。

专家委员会成员由医药专业或方法学专家出任，独立顾问可以是伦理或法律方面的、特定疾病或方法学的专家，也可以是社区、病人或特定利益团体的代表。

由主审委员或伦理委员会秘书针对需要帮助审查的问题，从专家咨询委员会成员中推荐或聘请专业人士作为独立顾问，经主任委员或副主任委员批准后，由伦理委员会办公室正式
聘请。

独立顾问应签署“独立顾问聘请书”。

独立顾问的聘书应规定对独立顾问的授权范围：
•对临床试验方案的某方面问题提供咨询意见；
•请于何时前提供书面顾问报告；请于何时何地参加会议；
•不具有表决权。

独立顾问应同意并签署以下文件
•声明：同意应要求公开自己的完整姓名、职业和隶属关系；同意应要求公开工作报酬和其他有关开支；
•保密协议：承诺对所有机密信息保密（包括有关会议审查内容、申请材料、受试者信息和其他相关事宜的秘密等），并只将其用于伦理委员会规定的目的，而不用
于其他目的或向任何第三方公开，特别是不会为自己或第三方谋利；承诺不留存
保密协议保密范围内的所有信息，包括所有伦理审查讨论的笔记；每次伦理审查
会议后，将立即归还审查文件；如果有电子文件，将采取措施彻底删除；在作为
伦理委员会委员的职责完成时，承诺将所有保密范围信息（包括作为其职责部分
所作的记录或注解）归还伦理委员会办公室；
•利益冲突声明：作为委员或独立顾问，不拥有与其作为本伦理委员会成员或独立顾问的责任相冲突的任何经济或非经济利益，任何直接或间接的义务和责任；在
参加委员会活动的时候，出现任何与审查项目可能有关的利益冲突时，将立即向
伦理委员会报告，并从该项目的决定或建议程序中退出。

对于特定问题的审查，独立顾问应向伦理委员会提供书面的“顾问审查报告”，也可应邀参加伦理委员会会议，陈述顾问审查报告，参加讨论，但不参与投票。

（七）伦理委员会委员的培训
合格的伦理委员会委员是保证临床试验审查质量的关键。

伦理委员会所隶属的医疗机构负责提供生物医学研究的伦理道德和科学方面审查的初始培训和继续教育。

1. 初始培训
初始培训是指伦理委员会委员上岗前必须接受的临床试验伦理审查基本能力的培训。

目标：具备临床试验伦理审查的基本能力。

要求：制定并实施有效的伦理审查初始培训计划。

培训内容：临床试验机构伦理委员会操作规程，我国和国际的临床试验管理规范（GCP），赫尔辛基宣言，临床研究伦理学原则，临床研究中主要伦理问题的审查技术（如风险与受益，知情同意，招募受试者等），以及医疗器械的临床研究，医疗新技术的临床应用等。

2. 继续教育培训
目标：针对每位委员的专业背景与个人发展需求进行个性化的培训，不断提高生物医学研究的伦理道德和科学方面审查的能力。

要求：制定并实施个性化的年度继续教育培训计划。

培训方式：伦理委员会内部的学术讲座，国内外的学术交流活动、访问考察等。

3. 伦理委员会委员应通过考核合格或取得相应的培训合格证书，表明其达到了培训的要求和预期目标。

4. 培训效果评估：初始培训和年度继续教育培训完成以后，根据反馈的考核成绩以及
临床试验伦理审查过程中质量检查结果，对培训效果进行评估，不断改进完善。

（八）伦理委员会办公室
1. 工作人员与任命程序
工作人员：根据伦理审查工作量的需要，设秘书1~2名。

必要时配备足够的辅助工作人员帮助行使职责。

任命程序：由医院相关职能部门机构提议候选人员，报请院长办公会议讨论决定，并颁发正式的任命文件。

2. 工作人员的辞职和免职
伦理委员会办公室工作人员可以依据医疗机构人事管理条例，通过向主任委员提交辞职信辞去其职位；医院人事或纪检监察部门可以提出免去伦理委员会工作人员名单和理由；辞职或免职应提交院长办公会议审查批准，以医院正式文件的方式公布；工作人员替换的程序与任命程序相同。

3. 办公条件
办公室1间，设置内线与外线电话，传真机，能够上网的电脑，以及相应的办公设备。

会议室利用我院行政管理的办公会议室，在研资料和归档资料存放于伦理委员会办公室。

4. 工作职责
伦理委员会办公室负责：
•受理伦理审查申请材料；
•对受理的申请项目组织有效的审查；
•准备、保存和分发审查材料；
•定期组织伦理委员会会议；
•准备和保存会议审查项目目录和会议记录；
•伦理审查决定的传达；
•受主任委员委托处理加快审查，结题报告的审查，处理受试者抱怨事宜；
•与伦理委员会委员、研究者和受试者进行沟通交流；
•安排伦理委员会委员的培训；
•组织标准操作规程和指南文件的制定、复审、修订和分发；
•就伦理委员会相关工作为主任委员提供必要的管理支持；
•档案管理；
•伦理审查经费管理；
•年度工作总结等。

六、伦理审查的申请与受理
（一）申请程序
1. 申请指南
伦理委员会负责对生物医学研究项目伦理审查申请的要求做出详细的规定，包括送审文件清单以及需提供的副本数，伦理审查申请报告模板，跟踪审查申请报告模板，修正方案申请报告模板，不良事件报告模板等（详见《伦理审查申请指南》）。

申请材料采取书面或电子文件的方式，便于申请者索取。

2. 提交申请
一般由对该项研究的伦理和科学行为负责的、有资格的研究者和/或申办者提交生物医学研究伦理审查的申请和相关材料，包括临床试验的初始审查，跟踪审查，修正方案审查，研究有关补充材料的审查等。

3. 申请受理
伦理委员会指定秘书负责受理申请材料，并公布其姓名和办公地点。

4. 受理登记程序
•受理人按照“送审文件清单”核对送审材料内容和份数；
•如有电子文档，确认电子文档和送审打印材料是否一致；
•填写“伦理审查受理通知”；
•“伦理审查受理通知”1份交申请人留存；
•如文件不全，告知申请者缺项文件和补充提交截止日期；
•告知审查日期；
•告知审查费用；
•告知传达审查决定的时间期限。

签名不全的申请，伦理委员会不予受理。

（二）申请文件
申请者应提供对研究项目进行全面、充分的伦理审查所需要的全部文件。

包括（但不限于）以下内容：
1. 初始审查申请文件
初始审查是指临床研究开始前的审查，应提交以下文件：
•伦理审查申请表（申请者签名并注明日期）；
•临床研究方案摘要；
•临床研究方案（注明版本号/日期），内容包括对研究中涉及的伦理方面问题的描述；
•研究病历和/或病例报告表，受试者日记卡和其他问卷表；
•研究者手册；
•当研究涉及医疗器械时，有关该产品的安全性资料，注册产品标准或相应的国家、行业标准，产品质量检测报告，必要时提供医疗器械动物实验报告；
•研究者专业履历；
•用于招募受试者的材料（包括广告）；
•用受试者能理解的语言（必要时用其他语言），向他们提供的“知情同意书·研究简介”（注明版本号/日期），内容包括对损害赔偿金安排的说明（如适用），对受试
者的保险项目安排的说明（如适用）；
•用受试者能理解的语言（必要时用其他语言）制作的“知情同意书·同意签字页”
（注明版本号/日期）；
•所有以前其他伦理委员会或管理机构（无论是在同一地点或其他地点）对申请研究项目的重要决定（包括否定结论或修改方案）的说明。

应提供以前否定结论的
理由。

2. 按审查意见修正方案的再次送审文件
按照伦理委员会审查意见修改后再次送审，应提交以下文件：
•修改的材料，如临床研究方案（注明版本号/日期），知情同意书（注明版本号/日期），对修改部分以底纹的方式标记。

3. 修正方案审查申请文件
修正方案审查申请应提交以下文件：
•修正方案申请报告；
•修正的临床研究方案（注明版本号/日期），对修改部分以底纹的方式标记，重要内容修正以及大量内容修正还需提交1份修改后的正式版本；
•修正的其他材料，如知情同意书（注明版本号/日期），对修改部分以底纹的方式标记，重要内容修正以及大量内容修正还需提交1份修改后的正式版本。

如果修正方案是为了避免对受试者的紧急伤害，可以在伦理委员会批准之前实施，但是，事后应该及时向伦理委员会作书面报告。

4. 严重不良事件报告文件
发生严重不良事件或影响研究风险受益比的非预期不良事件，应及时提交以下文件：•严重不良事件报告表。

5. 年度或定期跟踪审查申请文件
年度或定期跟踪审查申请应提交以下文件：
•跟踪审查申请报告；
•当前使用的知情同意书；
•发表文章（如有）。

6. 不依从/违反研究方案报告文件
发生不依从/违反研究方案事件，应提交以下文件：
•研究者不依从/违反方案报告。

7. 终止研究报告文件
•提前终止研究记录；
•结题报告。

8. 结题报告文件
完成临床试验，应提交以下文件：
•结题报告；
•研究总结报告（电子文档）；
•发表文章（如有）。

七、伦理审查的类别
（一）类别
1. 按审查方式分类
会议审查，加快审查，免除审查。

2. 按临床研究阶段分类
初始审查，跟踪审查。

跟踪审查包括按审查意见修正方案的再次审查，修正方案审查，不良事件审查，年度或定期跟踪审查，试验总结报告审查等。

初始审查、跟踪审查一般采用会议审查或加快审查的方式。