爱心行动项目救助反馈表(先心病)
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备注：
项目办公室意见：
负责人（签章）：
年 月 日
爱心行动项目救助反馈表（先心病）
儿童姓名
性 别
年 龄
入院日期
出院日期
治疗方式
手术/介入
治疗医院
病种分类
简单/复杂
出院诊断
简述治疗经过和康复
意见
治疗及康复详细资料可附本页后：
主管医生签字： 医院盖章
年 月 日总ຫໍສະໝຸດ 额医保报销医疗救助
其他救助
家庭承担
xx资助
受助家庭感言，可附本页后：
签字：
提交资料
1、出院小结、出院诊断；2、发票和诊治费用清单复印盖章。
项目办公室意见：
负责人（签章）：
年 月 日
爱心行动项目救助反馈表（先心病）
儿童姓名
性 别
年 龄
入院日期
出院日期
治疗方式
手术/介入
治疗医院
病种分类
简单/复杂
出院诊断
简述治疗经过和康复
意见
治疗及康复详细资料可附本页后：
主管医生签字： 医院盖章
年 月 日总ຫໍສະໝຸດ 额医保报销医疗救助
其他救助
家庭承担
xx资助
受助家庭感言，可附本页后：
签字：
提交资料
1、出院小结、出院诊断；2、发票和诊治费用清单复印盖章。