(完整版)住院患者外购药品审批表

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XXXXXXX 医院住院患者外购药品审批表
科 室
申请日期
年 月 日
患者姓名 性别
年纪
住院号
主管医师
药物种类
□营养（协助）药
□肿瘤协助药 □心脑血管协助药
□其余
申请外购药品 （通用名、规格、数 量、用法等）
外购药品原因
重要提示 ：
因药品根源紧张等诸多要素，医院当前还没有法供给上述药物。

科室医务人员本着治疗所需的原则，经谨慎考虑建议您外购上述药
物。

但外购药物的花费需自理，且医院在惯例核查的基础上没法完 患者家眷建议
全保障外购药物的安全性和有效性，请您在认真阅读上述文字，理解并赞同后署名。

患者家眷署名： 年 月 日
主管院长审批建议。