针刺手法与针感关系的研究

针刺手法与针感关系的研究
屠健如
【摘要】Several experiments were conducted to explore the relation between acupuncture manipulations and needling sensations based on M-QNS by describing needling intensity at quantification. The results indicated that the relation between acupuncture manipulations and peak value of needling sensation could not be confirmed when needling intensity and electric intensity were variables, and the peak value of needling sensation produced by manipulations should be a random variable under a cert ain circumstance. Sham acupuncture didn’t necessarily mean absence of stimulating intensity. Therefore, the subjects
of acupuncture-moxibustion and medication are kind of heterogeneous, while acupuncture research should adopt observation of needling sensation and the peak value of needling sensation as the major research method as the basic action mechanism of acupuncture mainly involves neuroscience.%为探索针刺手法与针感的关系，按定量描述针刺刺激量的M-QNS规则，进行若干实验，提示针刺和电刺激强度常为变量，手法与“针感峰值”可不存在确定性关系，手法产生的“针感峰值”在一定条件下是随机变量。

假针刺不一定具有零刺激量的特征。

故针灸和药物的研究对象具有某种异质性，以神经科学的基础框架为主要作用机理的针刺应以监控针感及“针感峰值”为主要研究方法。

【期刊名称】《上海针灸杂志》
【年(卷),期】2015(000)007
【总页数】4页(P689-692)
【关键词】针刺疗法;假针刺;针感;针法;电针
【作者】屠健如
【作者单位】长春医药公司，美国 94530
【正文语种】中文
【中图分类】R245
在目前随机对照试验中,欧美地区学者认为针灸与假针灸无显著差异,针灸可能起效
于心理效应[1-4]。

其假针灸主要方法为非传统经络腧穴、非刺入法和浅刺法。

真
假针灸多描述手法,但未定量描述针刺的刺激量[1-5]。

学者们已从定义、本质机理、方法标准、结果及研究水平等方面提出了深刻异议[5-10]。

中医学针刺技术可描述为,“针灸医师在中医理论指导下,在患者的适当部位(腧穴)上,给患者的组织细胞以适当的(针刺)刺激”[8]。

腧穴和刺激量是针刺的两大要素。

针刺刺激量是针感的定量表述[11-12],手法是维持或加强针感的主要方法[12]。

鉴于难以发现手法与针感的类型、强度及持续时间是否有确定性关系,学者们自2006年开始探索用定刺激量的方法[11,13-15]描述针感,惜未择要规范,难以应用。

2012年,笔者提出了描述针刺刺激量的 M-QNS规则,继承了按 0～10等级(SASS/VAS
标准)[12,16]评估针感强度,提出了应粗分针感类型、分段描述刺激量和持续时间3要素等改进意见[12],现正逐步试用。

笔者按M-QNS规则[12],进行了探索手法与
针感关系的3个试验,均按VAS/SASS标准[12,16]记录刺激强度,现报吿如下。

1 试验1
目的为考察针刺过程中针感(刺激强度)变化情况。

具体操作分为4个步骤。

①进针,
根据“按压反应”取内关、阴郄、足三里穴[17]。

采用单管针拍入即止,记录最强
针感(“针感峰值”)。

手法先求轻度针感,待针感基本消失(5～60 s,下同)后,再做各步手法。

“慢”手法为进行小幅左右捻转(30°～45°)和大幅左右捻转(约360°)各2次,共8次。

再进行小幅度提插(约1 mm)和大幅度提插(5～30 mm)各2次,共8次。

各手法历时均约为 0.5 s,速度皆慢。

“快”手法为常规复合提插捻转手法(简
称“提捻”)3次,每次限做＜7个“提捻”,各次手法历时约2 s,速度皆快,并以针感＝7为目标,按“以知为数”的规则[18]执行。

记录各次手法的“针感峰值”。

②留针,记录从手法停止到无针感的时间。

③电针,在内关、阴郄穴上接电针治疗仪(KWD-808-II),记录最弱至可忍受的电针感范围。

④出针,记录“针感峰值”。

试验对象为笔者自身(身体健康)。

合并同类操作数椐为进针、出针、小幅捻、小幅提、小幅插、大幅捻、大幅提、大幅插、提捻,共 9项。

分别计数其“针感峰值”(强度)为0～10的出现频数。

详见
表1。

表1 “针感峰值”频数分析表强度进针小幅捻小幅提小幅插大幅捻大幅提大
幅插提捻出针0 9 230 60 54 59 12 7 0 64 1 22 120 74 55 89 43 19 4 28 2 48 27 44 36 78 54 20 3 1 3 11 5 9 30 70 54 37 4 2 4 5 2 3 11 41 21 40 4 0 5 0 0 1 6 28 8 30 9 1 6 1 0 1 0 13 0 31 21 0 7 - - - - 5 - 8 161 -8 - - - - 1 - - 34 -9 - - - - - - - 28 -10 - - - - - - - 20 -总数(频数) 96 384 192 192 384 192 192 288 96
由表 1可见,受试者针刺过程中感受的针刺刺激强度均为随手法或随时间不断变化
的变量,变化较快,幅度不小,本文命名为“针刺刺激变量”。

同类操作的“针感峰值”不是确定性常量。

各类操作中,“提捻”手法针感多最强,电针强度随时间不断变化,本文命名为“电针刺激变量”,最弱至可忍受的电针强度范围为1～7,电针可存在电流电压不为零却无针感的情况。

进针针感≥2出现的频数约占2/3;而出针针感多≤1。

留针约1 min,针感多消失。

此外,本试验规模较小,自身试验有心理因素的影响。

然而在现代科学仪器难以全程
描述患者针感及各种神经、生理瞬时效应的条件下,深刻理解针刺过程及机理,可为
必经之途,在当前假针灸方法学上存在严重问题的情况下,显得尤为重要。

2 试验2
目的为观察笔者临床(常规)“试探”手法中手法与针感关系。

“试探”手法多因患者怕痛而采用。

根据理论经验和患者情况指定施治的“针感峰值”——“期望值”。

对简单痛证,多“按 VAS等级的疼痛程度加/减2等级”[12]的规则,定“期
望值”范围。

按施治时患者感到的针感和病痛变化,实时控制针刺手法。

本试验采用“试探”手法,共记录640次“针感峰值”。

观察对象选择能忍受规定
的“期望值”(强度)及能报告针感的患者,记录施治的“期望值”。

取夹脊穴。

按“试探”规则,做2次手法,每次做＜4个“提捻”,分别记录其“针感峰值”于“针感1” 和“针感2”两列中,其后操作不属考察范围。

计算“差值”,即差值＝“针感1”(或“针感2”)－“期望值”,分别记录“差
值”(强度)中为-10～10出现的频数,并相加于“总和”列。

详见图1、表2。

当医者以“针感峰值”达到“期望值”为目标,并在非盲的手法时段中,受试者感受
的“针感峰值”的每次结果虽无法确切预料,但在大量重复试验中,具有向“期望值”集中的频率分布倾向而为随机变量,提示在上述条件下,针刺手法过程是有目标的实
时控制过程。

图1 “差值”频数直方图(夹脊)
表2 “差值”频数分析表(夹脊)图1中横坐标值强度针感1－期望值针感2－期
望值总和1 ﹣9 1 0 1 2 ﹣8 1 0 1 3 ﹣7 6 1 7 4 ﹣6 7 4 11 5 ﹣5 7 7 14 6 ﹣4 21 5 26 7 ﹣3 19 14 33 8 ﹣2 32 25 57 9 ﹣1 73 66 139 10 0 98 120 218 11 1 37 51 88 12 2 10 21 31 13 3 7 3 10 14 4 0 2 2 15 5 1 1 2总和 320 320 640
“针感峰值”可与“期望值”的设定、患者忍受度/敏感度、患者/腧穴当前状态之变化、医者技术、针尖移动速度/轨迹及医患心理等多种因素相关,故施术医师应具有对“期望值”加减1～2的实时调整权,不同“期望值”可采用不同手法。

本试验不考察实时调整权,特定的患者选择条件和非“常规”针刺方法或可带来某种影响,
且本试验规模较小,故方法思路可资参考。

3 试验3
目的为观察患者内关穴上各时段的针感及“试探”手法与针感的关系。

进针、电针、出针各步骤均同实验1,共记录64次。

其他方法均同实验2,但记录前3次“试探”手法的“针感峰值”。

详见图2及表3、4。

在内关进针的针感强度≥2的频数约为3/4,有针刺刺激强度为变量及“针感峰值”为随机变量的结果。

上述试验表明,针刺刺激变量的“针感峰值”是向“期望值”集中分布的随机变量,
提示监控针感/“针感峰值”可作为研究针刺的重要方法。

图2 “差值”频数直方图(内关)
表3 进/出针“针感峰值”频数分析表(内关)强度 0 1 2 3 4 5 6 7 总和进针 5 11 19 21 5 2 0 1 64出针 21 29 13 1 64
表4 “差值”频数分析表(内关)图2中横坐标值强度针感1－期望值针感2－期
望值针感3－期望值总和1 ﹣6 1 0 1 2 2 ﹣5 0 0 2 2 3 ﹣4 2 2 3 7 4 ﹣3 10 6
7 23 5 ﹣2 7 8 12 27 6 ﹣1 18 13 17 48 7 0 17 20 16 53 8 1 5 8 4 17 9 2 1 5
1 7 10 3
2 2 1 5 11 4 1 0 0 1 12 5 0 0 0 0 1
3 6 0 0 0 0 1
4 7 0 0 0 0总和 64
64 64 192
4 讨论
4.1 针刺刺激变量
试验揭示了针刺刺激强度,是随手法/随时间不断变化的变量,变化很快,幅度不小,这
与西药药物动力学研究结果[19]中将药量看作(在可控范围内稍有变动的)“常量”不同。

尽管针刺和药物均可看作为某种刺激,刺激量上常量和变量的质的差异,提示了针刺和药物的研究对象可具有某种异质性。

当应用药物随机对照试验规则到针刺,需准确把握针刺的特点,审慎考虑研究对象的异质性。

若硬性拷贝,诚恐失之毫厘,差之千里。

4.2 进针针感强度不具有零刺激量特征
试验采用的进针方法与“假针刺”进针大致类同,它不具有零刺激量特征。

若假针刺不一定具有零刺激量的特征,则应用假针刺方法时,就必须严格按数理统计“显著差异”的规则考察之[20-21]。

据此,笔者曾指出“近似假针刺”的标准及应用“近似假针刺”时,必须切实执行的3大规则[8]。

目前假针刺方法中根本不考察假针刺组的刺激量,据此何以确保“假针刺”合格?怎样评估“假针刺”的可信度呢? 故假针刺方法还需进一步研究。

4.3 手法产生的“针感峰值”是随机变量
针刺是有目标的实时监控的非盲医疗活动[12],试验揭示了在以“期望值”为目标的非盲手法时段中,“针感峰值”可以是向期望值集中的随机变量,手法与“针感峰值”不存在确定性关系。

目前国外随机对照试验,报告了重要的手法信息,惜未监控针感(刺激量),丢失了最主要信息[1-4],且当没有发现手法在全盲条件下与产生的针感类型、等级、持续时间和效应的某种关系之前,就在针刺试验中,实现了全盲。

这怎能保证实验执行的针刺不背离中医针灸体系的根本原则呢?怎样评估该全盲针刺是中医针刺的可信度?若“真”、“假”的可信度难定,怎能保证不鱼目混珠呢?此外,手法仅记录了提插次数/幅度,未注意速度,这点也亟待改进。

4.4 电针刺激变量
电针应分常规电针、阈下电针和假电针。

常规电针的弱刺激与可忍受强度差异不小
(可 1～7),应按VAS标准监控电针针感强度,其电刺激/电场效应均不可忽略。

阈下电针标准须满足电针感为零和电流电压不为零,应监控记录电流电压强度。

假电针标准为假电针刺激时可听到滴答声,看到光闪,但电针感,电流电压均须为零。

(假)针刺若伴常规/阈下电针,须排除电针起主要作用的可能。

4.5 小结
监控针感/“针感峰值”的方法,可简捷地从根本上阐明当前随机对照试验中,在方法学上存在的严重问题;并可较直接地控制、记录、验证针灸刺激强度与疗效间的关系。

它是研究现代针灸科学的基本方法。

5 监控针感/“针感峰值”是研究中医针灸的主导方法
5.1 从手法起效的两大途径分析
5.1.1 以神经科学为基础框架
在以“凡刺之理经脉为始”、“按其处应在中而痛解乃其腧也”、“神在秋毫属意病者”、“刺之要气至而有效”、“以知为数”、“气调而止”为理论基础[18]的中医针灸学体系中,以神经科学为基础框架是其主要作用机理[6,22-23]。

在本途径中,医者手法是患者的外来干涉,它必须通过机体自身反应才能起效,其主要桥梁就是神经体液系统。

上述试验揭示了针感的刺激强度是不断变化的变量;“针感峰值”可为随机变量;故手法与效应之间的关系较针感与效应之间的关系更难研究。

必须理解针感是客体——研究对象(患者)的神经系统对客观刺激的主观感觉反应,尽管它可受心理因素影响,但针感是患者传入神经系统和皮层响应等综合功能的客观表征,是患者神经系统为基础框架的整体反射/调节反应的先导。

它与神经体液系统的反射/调节反应的客观过程和程度有很强的相关性,故在以神经科学为基础框架的中医针灸研究中,直接监控报告针感/“针感峰值”应成为主导的方法。

它较手法简易可靠,是“刺之要气至而有效”[18]在现代针灸科学研究中的深化表现,也是
“气至”的一种表现形式。

5.1.2 以神经体液系统为主要框架
本途径仍以神经系统为基础,补充强调了体液的作用。

神经生物学指出,针刺入机体,可致组织细胞受损,并引起一系列神经介导的体液反应[24-25]。

本途径相对于前者起效较慢,效应可偏于局部,手法多是组织细胞受损的主因,在中医针灸体系中,它常是起效的辅因。

5.2 研究“假针剌”(近似无针感)的方法
须全程实时监控神经为主导和神经介导体液的反应,并详尽描述有关因素。

鉴于触
压痛等感觉的针感均是外界刺激在大脑的反映[24-25],故须描述针感类型、持续时间和针感强度(用SASS标准描述)[12],以更准确地鉴别与任何非零针感的差异。

手法尽量应用仪器鉴别量化手法。

腧穴(刺激部位)应描述动态过程中针尖移动的速度、轨迹及刺激的组织细胞的状况。

详细描述医者的观察资料,包括局部组织细胞/神经/感受器分布情况、病患整体/局部当时功能状态及针具材料等。

在详尽分析一切资料前,即结论于“假针刺”与针刺(不论刺激何处、何种刺激类型、等级程度和持续时间),效应是无显著差异的。

该结论可违背神经解剖、生理学及生物学的基本原理,宜审慎考虑。

由此可见,监控针感/“针感峰值”应为主导方法,同时“手法仍应被认真地记录”,
还应包括“医生的手感”等各种资料[12]。

本研究首次探索了中医针刺手法与针感强度的关系,极待同道斧正。

本研究逆流求真,为保证中医针灸循证医学建立于扎实的理论及实验根基之上,期望同道从事类同
试验,以校正验证发展本研究的成果。

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