扩髓与非扩髓交锁髓内钉治疗闭合胫骨骨折的疗效

扩髓与非扩髓交锁髓内钉治疗闭合胫骨骨折的疗效
发表时间：2015-01-29T14:47:54.863Z 来源：《医药界》2014年11月第11期供稿作者：谢海明陈胜李勇
[导读] 采用不扩髓的绞锁髓内钉固定，其优势主要体现在可以缩短手术时间、减少出血量、降低感染发生率谢海明陈胜李勇（南京医科大学附属江苏盛泽医院江苏苏州２１５２２８）【中图分类号】Ｒ８．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１
【摘要】目的：作者现通过对两种不同技术运用于临床治疗胫骨闭合性骨折以及胫骨开放性骨折后出现的各种并发症（筋膜间隔综合征、感染、畸形、断钉、延迟愈合等）、骨折平均愈合时间、关节活动度等进行比较，来判定两者的优劣，以提高胫骨骨折的疗效。

方法：选取２０１１年９月～２０１３年１２月本院６８侧胫骨骨折采用闭合复位交锁髓内钉治疗。

术前分为非扩髓组３３侧；扩髓组３５侧。

骨折为闭合骨折。

定期随访１年以上。

结果非扩髓组与扩髓组髓内钉平均直径分别为８．６ｍｍ、９．８ｍｍ（Ｐ＜０．００１）；术后发生筋膜间隔综合征分别为１例、０例，其中非扩髓组有１例切开减压；无全身感染，局部感染分别为２例、１例；非扩髓组１例髓内钉断裂、２例锁钉断裂，扩髓组无断钉；平均骨折愈合时间分别为１１０ｄ、９８ｄ（Ｐ＜０．００１）；延迟愈合分别为２例、１例；非扩髓组有１例骨折不愈合。

结论：应用扩髓还是不扩髓绞锁髓内钉固定胫骨干闭合性骨折仍然存在争议，本次研究中在髓内钉直径，术后筋膜综合症，感染几率以及愈合时间上并未发现明显统计学意义的差距，具体治疗方法仍然要根据具体病情以及术者熟练习惯而定。

交锁髓内钉治疗胫骨干骨折，临床应用越来越多［１，２］。

最初为保护骨皮质内膜血运或减少对其损伤，防止骨折延迟愈合或不愈合以及脂肪栓塞综合征的发生，Ｋｌｅｉｎ等［３］和Ｓｃｈｅｍｉｔｓｃｈ等［４］曾建议用比较细的髓内钉直接插入，避免扩髓。

近来许多研究表明扩髓不仅加快骨折愈合，并能减少骨折并发症［５，６］。

应用扩髓还是不扩髓绞锁髓内钉固定胫骨骨折尚存在争议［７，８］。

扩大髓腔可以获得更确切的固定，但同时破坏了髓内血供；若不扩髓则相反。

现通过对两种不同技术运用于临床治疗后出现的各种并发症（筋膜间隔综合征、感染、畸形、断钉、延迟愈合等）、骨折平均愈合时间、关节活动度等进行比较，来判定两者的优劣，以提高胫骨骨折的疗效。

一、资料与方法选取２０１１年９月～２０１３年１２月本院６８侧胫骨骨折采用闭合复位交锁髓内钉治疗。

车祸４０例，跌伤２５例，其他损伤３例。

合并他处损伤１０例，分别是多发肋骨骨折２例、颅脑外伤１例、足躁损伤２例、上肢损伤３例、脊柱损伤２例。

这６８例患者均为闭合骨折，伤后一周内进行手术，术前患者随机分为不同治疗组，由经治医师选用扩髓或非扩髓髓内钉治疗。

扩髓组与非扩髓组的临床资料见表１。

手术在伤后当天至１周内进行，平均在伤后４ｄ。

应用硬膜外麻醉，跟骨结节牵引下闭合复位。

扩髓的髓内钉选用美国Ｓｍｉｔｈ－Ｎｅｐｈｅｕ公司产品，扩髓从８ｍｍ起，以后每增加０．５～１ｍｍ至最大直径绞刀通过后，安置最大直径的髓内钉。

非扩髓髓内钉选用ＣｙｎｄｉｓＡＯ公司产品，术中用髓腔测量器或术前Ｘ线片测量出最大直径，直接插钉。

所有髓内钉均静力交锁固定。

术后麻醉镇痛４８ｈ，立即行ＣＰＭ功能锻炼，５ｄ后改主动锻炼。

１０ｄ后拆线出院。

每４～６周随访１次至骨折愈合。

骨折愈合标准为患者不借助任何支具独立负重行走，或Ｘ线片示骨折线模糊伴连续骨痂形成。

手术１年后至少随访１次以上。

ＡＯ不扩髓闭合骨折术后四月的Ｘ线片ＡＯ不扩髓闭合骨折术后一年月的Ｘ线片ＡＯ不扩髓术后１４个月及髓内钉取出术后片二、结果临床随访结果见表２。

由于扩髓操作比较复杂，故手术时间较非扩髓组长，但Ｘ线透视时间并不长，术中Ｘ线透视次数非扩髓组明显多于扩髓组，术中非扩髓组为了追求复位骨折端辅助小切口复位明显多于扩髓组。

３侧（非扩髓组２侧、扩髓组１侧）出现肢体肿胀伴足趾感觉异常，其中１例行肢体筋膜间隔切开减压后痊愈。

扩髓组与非扩髓组共有３例发生局部感染，经过后期抗感染等对症治疗后愈合。

术后对位、对线情况较为满意，６侧轻度成角，非扩髓组２侧加重达７ｂ和１０ｂ。

扩髓组髓内钉比非扩髓组的粗，非扩髓组断钉３侧，其中髓内钉断裂１侧，位于远端近侧的锁孔部位，另２侧远端近侧的锁钉断裂。

静力改动力固定的非扩髓组多。

骨折临床愈合时间以患者负重行走时计算，扩髓组比非扩髓组时间短。

扩髓组有１侧（Ｃ型）患者延迟愈合，但１年后均愈合；非扩髓组有２侧延迟愈合，１例骨折不愈合，扩髓更换直径２ｍｍ的髓内钉于二次手术后１２周愈合。

本研究无一例发生脂肪栓塞综合征；术后关节活动恢复好，伸屈＞１１０ｂ。

三、讨论扩髓是髓内钉固定所特有的技术。

传统的观点［３，４］往往选用非扩髓。

Ｂｌａ ｃｈｕｔ等［８］对１３５例闭合性胫骨骨折的疗效进行总结，认为采用不扩髓的绞锁髓内钉固定，其优势主要体现在可以缩短手术时间、减少出血量、降低感染发生率，但对于促进骨折愈合的意义并不大，同时断钉、骨折不愈合等并发症反而有所升高。

近来一些实验和临床观察［９－１１］证明，扩髓手术在胫骨骨折手术中同样安全有效，并且一定程度上能减少手术并发症发生。

为此，比较扩髓与非— ６０—扩髓技术在胫骨交锁髓内钉应用中的疗效。

１．手术时间与Ｘ线透视时间：由于本研究中观察的病例均是闭合复位，所以手术是在Ｃ形臂Ｘ线机透视下进行。

扩髓操作要比非扩髓的复杂，手术时间相对较长，Ｘ线透视次数明显多于非扩髓。

但是非扩髓直接插入髓内钉，在过骨折远端时会产生局部应力集中，导致骨折劈裂或骨折块分离，需在严格的透视监护下进行。

虽然扩髓技术的应用会延长手术的时间，但可减少Ｘ线透视时间，对患者和医师都有利。

同时扩髓后骨折断端对合良好，髓腔局部比较顺畅，容易进钉，可减少骨折端骨块劈裂的机会。

２．骨折复位固定：骨折采用闭合复位，虽然术前、术中在跟骨结节牵引下可保证良好的对位对线，但扩髓后髓腔扩大，骨折两端髓腔得到最大的对合，更能确保骨折尽可能复位。

同时，比较粗的髓内钉有更强的抗折弯强度，与髓腔的接触面积大，固定强度大。

非扩髓组钉的直径与扩髓后使用的髓内钉直径比较，差异有显著性意义。

临床观察发现由于非扩髓组的钉较细，与髓腔接触面积小，容易使骨折发生再移位，本组存在非扩髓患者骨折愈合后成角较前增大。

３．肢体肿胀：小腿是筋膜间隔综合征最易发生的部位。

术后小腿中下段有时会出现皮下张力性水疱。

常规采用ＣＰＭ机，不仅锻炼膝关节，更主要是能抬高肢体，促进下肢肌肉活动，有利于静脉回流。

本研究中两组的肢体肿胀出现、消退无显著区别。

肢体肿胀还与受伤暴力、患者个体因素等相关。

临床尚有待进一步的观察。

４．肢体感染：由于本研究的病例绝大多数是在伤后１周左右手术，且患者的选择比较严格，那些局部或全身有感染迹象的均排除在外，所以，本研究中观察随访的病例感染率较低。

扩髓组与非扩髓组的感染率差异无显著性意义，Ｆａｉｒｂａｎｋ等［１２］提出较细的髓内钉会增加感染机会。

近来为了减少感染，已采用再扩髓、更换更粗髓内钉的方法。

５．骨折愈合时间：由于扩髓组骨折复位比非扩髓组好，髓内钉的直径较粗，固定强度大，同时，扩髓时髓腔内大量的松质骨骨屑聚集填充于骨折断端，可起到植骨作用，因此骨折愈合时间明显缩短，骨折延迟愈合发生较少。

本研究中扩髓组患者愈合时间明显短于非扩髓组，表明扩髓有利于加速骨折愈合。

Ａｎｇｌｅｎ等［１３］回顾５年中４５例患者，非扩髓组骨折愈合为２４２ｄ，扩髓组为１５８ｄ，差异有非常显著性意义。

近年来扩髓髓内钉治疗骨折不愈合的报道［１４－１６］越来越多。

本组研究中两组未发现明显差距。

６．断钉发生：虽然髓内钉内固定失败率比其他固定物低，但断钉依然发生。

本研究中１例断钉是在骨折愈合取钉时发现；２例锁钉断裂的主要原因在于早期远端用徒手锁钉，锁钉很难保证在锁钉孔的中央，使锁钉与髓内钉锁孔局部产生切割。

同时，远端较近的锁钉是应力最集中的部位，髓腔未扩髓，髓腔
管壁的形态未经处理，与髓内钉的形态差异较大，导致髓内钉在髓腔中受力不均匀，变形大，易疲劳断裂。

综上研究表明，扩髓以及非扩髓手术治疗胫骨骨折，两者在绝大多数方面并没有明显统计学意义，在临床工作中应该根据骨折具体情况选在扩髓或非扩髓治疗方法，并没有说明某一种方法优于对方。

参考文献［１］Ｃｏｕｒｔ－ＢｒｏｗｎＣＭ，ＣｈｒｉｓｔｉｅＪ，ＭｃＱｕｅｅｎＭＭ．Ｃｌｏｓｅｄｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｉｂｉａｌｎａｉｌｉｎｇ．Ｉｔｓｕｓｅｉｎｃｌｏｓｅｄａｎｄｔｙｐｅｏｐｅｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（Ｂｒ），１９９０，７２：６０５－６１１．［２］印心奇，徐根宝，顾小华，等．交锁髓内钉治疗长骨骨折．中国矫形外科杂志，１９９８，５：４１０－４１１．［３］ＫｌｅｉｎＭＰ，ＲａｈｎＢＡ，ＦｒｉｇｇＲ，ｅｔａｌ．Ｒｅａｍｉｎｇｖｅｒｓｕｓｎｏｎ－ｒｅａｍｉｎｇｉｎｍｅｄｕｌ ｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ：ｉｎｔｅｒｆｅｒｅｎｃｅｗｉｔｈｃｏｒｔｉｃａｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃａｎｉｎｅｔｉｂｉａ．ＡｒｃｈＯｒ ｔｈｏｐＴｒａｕｍａＳｕｒｇ，１９９０，１０９：３１４－３１６．［４］ＳｃｈｅｍｉｔｓｃｈＥＨ，ＫｏｗａｌｓｋｉＭＪ，ＳｗｉｏｎｔｋｏｗｓｋｉＭＦ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｒｅａｍｅｄｖｅｒ ｓｕｓｕｎｒｅａｍｅｎｄｌｏｃｋｅｄｎａｉｌｉｎｇｏｎｃａｌｌｕｓｂｌｏｏｄｆｌｏｗａｎｄｅａｒｌｙｓｔｒｅｎｇｔｈｏｆｕｎｉｏｎｉｎａｆｒａｃｔｕｒｅｄｓｈｅｅｐｔｉｂｉａｍｏｄｅｌ．ＯｒｔｈｏｐＴｒａｎｓ，１９９４，１８：１４５．［５］Ｃｏｕｒｔ－ＢｒｏｗｍＣＭ，ＷｉｌｌＥ，ｃｈｒｉｓｔｉｅＪ，ｅｔａｌ．Ｒｅａｍｅｄｏｒｕｎｒｅａｍｅｄｎａｉ－ｌｉｎｇｆｏｒｃｌｏｓｅｄｔｉｂｉａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ．ＡｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｉｎＴｓｃｈｅｒｎｅＣ１ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇ（Ｂｒ），１９９６，７８：５８０－５８３．［６］ＫｒｅｔｔｅｋＣ，ＳｃｈａｎｄｅｌｍａｉｅｒＰ，ＴｓｃｈｅｒｎｅＨ．Ｎｏｎｒｅａｍｅｄｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇｎａｉｌｉｎｇｏｆｃｌｏｓｅｄｔｉｂｉａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，１９９５，３１５：３４－４７．［７］ＢｌａｃｈｕｔＰＡ，ＢｒｏｅｋｈｕｙｓｅＨＭ．Ｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇｗｉｔｈａｎｄｗｉｔｈ ｏｕｔｒｅａｍｉｎｇｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｌｏｓｅｄｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｔｉｂｉａｌｓｈａｆｔ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅａｎｄＪｏｉｎｔＳｕｒｇ．，１９９７，７９－Ａ（５）：６４０－６４６．［８］ＫｅａｔｉｎｇＪＦ，Ｏ．ＢｒｉｅｎＰＩ，ＢｌａｃｈｕｔＰＡ，ｅｔａｌ．Ｒｅａｍｅｄｉｎｔｅｒｌｏｃｋｉｎｇｉｎｔｒａｍｅｄｕｌ ｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇｏｆｏｐｅｎｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｔｉｂｉａ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，１９９７，（３３８）：１８２－１９１．［９］ＢｒｉｎｋｅｒＭＲ，ＣｏｏｋＳＤ，ＤｕｎｌａｐＪＮ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｃｈａｎｇｅｉｎｎｕｔｒｉｅｎｔａｒｔｅｒｙｂｌｏｏｄｆｌｏｗｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｉｂｉａｌｎａｉｌｉｎｇｗｉｔｈａｎｄｗｉｔｈｏｕｔｒｅａｍｉｎｇ：ａｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｓｔｕｄｙ．ＪＯｒ ｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，１９９９，１３：１２９－１３３．［１０］ＳｃｈｅｍｉｔｓｃｈＥＨ，ＴｕｒｃｈｉｎＤＣ，ＫｏｗａｌｓｋｉＭＪ，ｅｔａｌ．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｂｏｎｅｉｎｊｕｒｙａｎｄｒｅｐａｉｒａｆｔｅｒｒｅａｍｅｄａｎｄｕｎｒｅａｍｅｄｌｏｃｋｅｄｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ．ＪＴｒａｕｍａ，１９９８，４５：２５０－２５５．［１１］ＬｉｎｄｓｔｒｏｍＴ，ＧｕｌｌｉｃｈｓｅｎＥ，ＬｅｒｔｏｌａＫ，ｅｔａｌ．Ｌｅｇｔｉｓｓｕｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎｉｎｓｉｍｐｌｅｔｉｂｉａｌｓｈａｆｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｕｎｒｅａｍｅｄａｎｄｒｅａｍｅｄｎａｉｌｉｎｇ．ＪＴｒａｕｍａ，１９９７，４３：６３６－６３９．［１２］ＦａｉｒｂａｎｋＡＣ，ＴｈｏｍａｓＤ，ＣｕｎｎｉｎｇｈａｍＢ，ｅｔａｌ．Ｓｔａｂｉｌｉｔｙｏｆｒｅａｍｅｄａｎｄｕｎｒｅ ａｍｅｄｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｉｂｉａｌｎａｉｌｓ：ａｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｓｔｕｄｙ．Ｉｎｊｕｒｙ，１９９５，２６：４８３－４８５．［１３］ＡｎｇｌｅｎＪＯ，ＢｌｕｅＪＭ．Ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｒｅａｍｅｄａｎｄｕｎｒｅａｍｅｄｎａｉｌｉｎｇｏｆｔｈｅｔｉｂｉ ａ．ＪＴｒａｕｍａ，１９９５，３９：３５１－３５５．［１４］ＴｅｍｐｌｅｍａｎＤ，ＴｈｏｍａｓＭ，ＶａｒｅｃｋａＴ，ｅｔａｌ．Ｅｘｃｈａｎｇｅｒｅａｍｅｄｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇｆｏｒｄｅｌａｙｅｄｕｎｉｏｎａｎｄｎｏｎｕｎｉｏｎｏｆｔｈｅｔｉｂｉａ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，１９９５，（３１５）：１６９－１７５．［１５］ＦｉｎｋｅｍｅｉｅｒＣＧ，ＳｃｈｍｉｄｔＡＨ，ＫｙｌｅＲＦ，ｅｔａｌ．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙｏｆｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｓｉｎｓｅｒｔｅｄｗｉｔｈａｎｄｗｉｔｈｏｕｔｒｅａｍｉｎｇｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｐｅｎａｎｄｃｌｏｓｅｄｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｔｉｂｉａｌｓｈａｆｔ．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，２０００，１４：１８７－１９３．［１６］ＢｈａｎｄａｒｉＭ，ＧｕｙａｔｔＧＨ，ＴｏｎｇＤ，ｅｔａｌ．ＲｅａｍｅｄｖｅｒｓｕｓＮｏｎｒｅａｍｅｄｉｎｔｒａｍｅｄ ｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇｏｆｌｏｗｅｒｅｘｔｅｒｍｉｔｙｌｏｎｇｂｏｎｅｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｏｖｅｒｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，２０００，１４：２－９．。