个案护理报告
护理个案报告书写步骤
护理个案报告书写步骤1.报告前期准备：在撰写个案报告之前，要先进行前期准备工作。
首先要收集相关的资料和证据，包括患者的个人信息、病史、体检结果、医嘱、护理记录等。
其次要对患者的情况进行全面的评估，包括生理、心理、社会等多个方面的评估，以全面了解患者的健康情况和护理需求。
2.报告的格式和结构：个案报告一般包括标题、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施、评价和总结等部分。
在书写个案报告时，要按照一定的格式进行，确保信息的有序和条理性。
3.书写引言：引言部分主要介绍本个案的背景和目的。
要说明个案报告的主题和目的，为后续内容的书写做好铺垫，让读者对整个个案报告有一个大致的了解。
4.病史回顾：病史回顾是个案报告的重要部分，要详细记录患者的病史信息，包括既往病史、现病史、主诉、病程等。
要描述患者的症状、体征、实验室检查等，详细记录患者的诊断和治疗过程，为后续的护理诊断和计划提供依据。
5.护理诊断：在分析患者的病情和护理需求的基础上，进行护理诊断的书写。
护理诊断要明确提出患者存在的问题和护理优先级，并给出合理的解释和依据。
6.护理计划：根据护理诊断，制定相应的护理计划。
护理计划要包括目标、措施和评价指标。
目标要具体明确，措施要符合患者的实际情况，评价指标要可以客观地反映患者的状况。
7.护理实施：根据护理计划，进行护理实施。
要详细记录护理措施的具体操作过程和效果。
护理记录要准确、完整、客观，并包括患者的反应和护理效果的评价。
8.评价和总结：在个案报告的最后，要对护理实施的效果进行评价和总结。
要总结护理的优点和不足，提出改进的建议，并展望患者护理的未来发展。
综上所述，护理个案报告的书写步骤包括前期准备、报告的格式和结构、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施和评价和总结等。
遵循以上步骤，可以保证个案报告的准确性和可读性，为患者的护理提供有效的指导。
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求及格式个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容（一）报告封面报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。
2. 作者包括姓名，如“杨丽芳”。
3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
单独列一页，按下列顺序排列（与“参考文献”之间空一行），其格式为：专著[序号] 主要作者.书名[文献类型标识].出版单位所在地：出版单位，日期：起止页码.●期刊[序号]作者名.文章名.期刊名[文献类型标识].出版年（期）号：起止页次●文献类型标识：专著[M]. 论文集[C]. 学位论文[D]. 报告[R]. 期刊[J]. 论文集中的析出文献[A]. 报纸文章[N]. 标准编号，标准名称[S]. 专利[P]. 电子文献[电子文献及载体标识]. 各种示定义类型的文献[N].如：[1] 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话[N]，光明日报，2000(9)[2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学2001：45-46.[3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，2003(2)：32-337、致谢（四号，黑体，居中）单独列一页，字号为小四号，行距为22磅。
护理个案报告论文范文(必备4篇)
【摘要】目的：探析儿科护理中静脉留置针的应用效果。
方法：选取我院50例儿科的患儿，随机性质的把患儿分为两组，分别为对照组与观察组，其中观察组使用静脉留置针的方法，对照组使用常规的静脉穿刺护理的方法，然后通过观察来对比两组患儿的护理效果和现象。
结果：观察组和对照组无论是在操作技能和并发症等方面都有着明显差异。
观察组的应用效果明显的比对照组要好，有着很强的护理效果，能够更好的促进儿科的患儿的治疗，有着良好的临床推广意义。
【关键词】儿科护理；静脉留置针；应用效果静脉留置针被广泛的应用在临床护理中，尤其是对于儿科的护理，静脉留置针有着良好的治疗效果，静脉留置针是让患者实现静脉输液的目的，使用静脉留置针的患者大多部分是需要实施长期治疗的、静脉补液、静脉穿刺比较困难的现象，能够有效的改善此类患者的病情，促进患者更好的痊愈。
静脉留置针相对于静脉穿刺有着多项的优势，包括操作流程简单、不容易穿破血管、套管较为柔软、在静脉中留置的实践较长等优势。
1资料和方法一般资料选取我院儿科患儿50例，其中分为两组，分别为观察组和对照组，每组25例患儿，其中男患儿有26例，女患儿有24例，年龄在5到11岁之间，患儿的住院时间都是在10到20天之间，两组患儿在性别、住院时间、年龄上没有明显的差异，可以作为对比的对象，完全符合规定。
两组患者在进行穿刺治疗之前都要做好消毒工作，充分的保证患儿的身体健康。
观察组的患儿在治理过程中采用的是静脉留置针，而对照组在治疗过程中采用的是传统的静脉穿刺治疗，常规静脉穿刺护理中首先是对患者实施皮试和体征的检测，最后在完成输液后进行拔针，而观察组的患者实施静脉留置针的时候要充分的观察患者的药物皮试、静脉穿刺和体征检测等，两组的患者都需要在良好的环境中接受治疗，这样充分的保证患儿能够实现无菌的操作，减少发生感染的频率，防止发生并发症的现象出现。
护理的工作人员还要加强巡视工作，如果发现患儿出现不良的反映要及时的进行治疗，做好预防工作，在工作过程中工作人员还要做好交接班和护理记录工作，按照三查七对的方法实施工作，最大程度的做好患儿的护理工作，在两组的患儿完成护理工作之后，要采用病情记录和对患者进行问卷调查，来分析两种护理方法的治疗效果，让两组患儿家属都对护理工作满意度做出评价。
护理实习生个案报告
一、患者基本信息患者姓名：李某某，性别：女，年龄：45岁，住院号：123456，入院日期：2021年5月1日。
二、病例摘要患者因“反复发作性头痛3年，加重1周”入院。
患者3年前开始出现反复发作性头痛，呈搏动性，部位在双侧太阳穴，每次发作持续约1-2小时，休息后可缓解。
近1周来，头痛症状加重，发作频率增加，伴有恶心、呕吐，严重影响日常生活。
既往无特殊病史，无药物过敏史。
三、护理评估1. 病情评估患者入院时神志清楚，精神状态可，头痛部位在双侧太阳穴，呈搏动性，发作频率增加，伴有恶心、呕吐。
生命体征：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
2. 生理评估患者入院时面色苍白，乏力，食欲不振，睡眠欠佳。
3. 心理评估患者对疾病有一定的焦虑和恐惧心理，担心病情恶化，希望得到医护人员和家人的关心与支持。
4. 社会评估患者家庭经济状况一般，有子女陪伴。
四、护理诊断1. 疼痛：与头痛症状有关。
2. 恶心、呕吐：与头痛症状有关。
3. 焦虑：与疾病及治疗有关。
4. 营养失调：与食欲不振有关。
五、护理措施1. 疼痛护理（1）遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。
（2）指导患者采取舒适的体位，减轻头痛症状。
（3）加强心理疏导，减轻患者焦虑情绪。
2. 恶心、呕吐护理（1）遵医嘱给予止吐药物，观察药物疗效及不良反应。
（2）保持口腔卫生，给予清淡易消化的饮食。
（3）加强心理疏导，减轻患者焦虑情绪。
3. 心理护理（1）与患者进行有效沟通，了解其心理需求，给予心理支持。
（2）鼓励患者积极参与治疗，增强战胜疾病的信心。
4. 营养护理（1）给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
（2）指导患者合理膳食，增加营养摄入。
六、护理效果评价1. 疼痛症状得到有效控制，患者睡眠质量提高。
2. 恶心、呕吐症状得到改善，患者食欲逐渐好转。
3. 患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗。
4. 患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。
如何撰写护理个案和护理专案报告
格式错误
总结词
格式错误是撰写护理个案和护理专案报告中常见的错误之一。
详细描述
报告的格式应该符合规范，包括正确的标题、摘要、目录、正文等。在撰写报告时，应该仔细阅读相关的出版指 南和规范，以确保报告的格式符合要求。此外，应该注意排版和编辑，使报告的外观整洁、清晰、易于阅读。在 提交报告之前，应该仔细检查报告的格式和外观，以确保它们都符合要求。
撰写步骤与要点
3. 分析护理结果
根据病患的反馈和护理效果，对护理过程进行评估和反思。
4. 撰写报告
将上述信息整理成一份报告，包括标题、摘要、正文和结论 等部分。
撰写步骤与要点
要点
1. 保持客观：报告应基于实际观察和记录的数据，避免主观臆断。
2. 详尽描述：报告应详细描述护理过程和结果，以便其他护理人员能够 理解和应用。
逻辑错误
要点一
总结词
逻辑错误是撰写护理个案和护理专案报告中常见的错误之 一。
要点二
详细描述
报告中的逻辑应该清晰、有条理，每个段落应该围绕一个 主题或问题展开。在撰写报告时，应该注意组织材料，使 读者能够轻松理解作者的思路和意图。此外，应该使用适 当的过渡词语和短语，以帮助读者理解段落之间的逻辑关 系。在修改报告时，应该仔细检查每个段落的主题和内容 ，确保它们都与报告的主题和目的相关。
撰写步骤与要点
选定主题
从临床实践中选择具有代表性和普遍意义的 主题，作为护理专案的切入点。
收集资料
全面收集与主题相关的资料，包括病患的病史 、体征、检查结果、治疗及护理过程等。
分析问题
根据收集的资料，分析病患的主要问题、护理难 点及可能的干预措施。
制定计划Biblioteka 根据分析结果，制定详细的护理计划，包括目标、 措施、时间表等。
护理案例报告范文6篇
护理案例报告范文6篇护理案例报告范文1：心脏病患者的护理一、患者基本信息患者，男性，65岁，冠心病患者。
主要症状包括胸闷、气促、心悸等。
二、护理目标1. 缓解患者的胸闷、气促等不适症状。
2. 提高患者的生活质量。
3. 预防并减少心脏事件的发生。
三、护理措施1. 监测生命体征：定期测量血压、心率、呼吸频率和体温，及时发现异常情况。
2. 保持舒适环境：保持室内温度适宜，避免寒冷或过热；保持床铺整洁干净；提供舒适的床垫和枕头。
3. 定期运动：根据医生建议进行适量的有氧运动，如散步、游泳等，帮助改善心脏功能。
4. 控制饮食：遵循低盐低脂饮食原则，减少对心脏的负担。
限制摄入高脂肪、高胆固醇的食物，增加摄入富含纤维的食物。
5. 药物治疗：按医嘱给予抗心绞痛药物、抗凝血药物等，帮助控制症状和预防心脏事件的发生。
6. 心理支持：与患者进行积极沟通，提供情绪上的支持和安慰，帮助患者缓解焦虑和恐惧。
四、护理效果评价1. 患者的不适症状得到了缓解，胸闷、气促等症状明显减轻。
2. 患者生活质量有所提高，能够进行日常生活活动，并参与一些轻度运动。
3. 患者未出现心脏事件的发生。
护理案例报告范文2：老年糖尿病患者的护理一、患者基本信息患者，女性，70岁，老年糖尿病患者。
主要表现为多饮、多尿、乏力等。
二、护理目标1. 控制血糖水平，避免低血糖和高血糖的发生。
2. 预防并减少并发症的发生。
3. 提供营养支持，维持患者的营养平衡。
三、护理措施1. 监测血糖：定期测量空腹血糖和餐后血糖，根据结果调整饮食和药物治疗。
2. 饮食控制：制定个性化的饮食计划，遵循低糖低脂饮食原则，合理安排三餐和零食，避免暴饮暴食。
3. 药物治疗：按医嘱给予口服降糖药物或胰岛素注射，严格控制药物用量和时间。
4. 足部护理：定期检查足部情况，保持足部清洁干燥；避免穿紧身、摩擦力大的鞋子；定期修剪趾甲，并避免自行处理趾甲问题。
5. 心理支持：与患者进行积极沟通，提供情绪上的支持和安慰，帮助患者调整心态，保持积极乐观的心态。
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求及格式
写作要求：
1.合理结构：个案护理报告一般包含以下几个部分：病人信息、病情
描述、护理目标、护理措施、护理效果和病人反应等。
写作时要按照这个
结构进行描述，确保内容有条理。
2.准确描述：报告中应准确详细地叙述病人的病情和病史，包括症状、疾病诊断、治疗方案等。
特别是需要描述病人目前的症状变化、药物使用
情况等。
3.客观表达：写作要客观、事实为依据，避免主观化的评价或揣测。
描述护理措施和效果时要用具体的数据和事例支持，通过表现病情的变化
来说明护理的效果。
4.简明扼要：个案护理报告要言简意赅，避免冗长的叙述，重点突出，并保持语言简洁、明了，以便读者快速了解病人的状况。
格式：
1.报告封面：在报告上部分标明护理报告、病人姓名、患者编号、病
房号、病床号、护理人员信息等。
2.病人信息：包括病人姓名、性别、出生日期、住院时间、主要疾病
诊断等。
3.病情描述：描述病人的症状，如体温、呼吸、脉搏、血压、疼痛等，以及疾病进展情况。
4.护理目标：明确护理的目标，可以包括疾病控制、病情缓解、功能
恢复等。
5.护理措施：详细介绍护理人员为病人所做的护理措施，包括药物治疗、疼痛管理、营养支持、病人扶助等。
6.护理效果和病人反应：描述护理措施的效果，包括病情改善、身体功能恢复等方面，并记录病人的反应和意见。
7.结论：总结护理过程中的亮点和问题，提出进一步改进的建议。
护理个案报告格式
护理个案报告格式
1.标题：个案名称、个案编号以及报告日期。
2.摘要：简要概述个案的背景、主要问题和护理目标。
3.引言：提供个案的基本信息，包括患者的基本特征（如年龄、性别、病史等）、就诊原因以及入院时间。
4.个案描述：详细描述患者的病情和症状，包括身体状况、生理参数、心理状态等。
还应包括患者的家庭背景、生活环境和社会支持系统等信息。
5.诊断：依据医生的诊断结果，列出患者的主要诊断以及与患者症状
相关的其他诊断。
6.护理干预：描述为了满足患者护理需求所采取的护理措施。
这包括
采集患者相关数据、制定护理计划、实施相关护理措施的详细过程以及护
理效果的评估。
7.结果和讨论：总结护理干预的结果，比较实施前后的差异，并讨论
可能的原因。
此外，还可以讨论护理过程中遇到的问题以及采取的解决措施。
8.结论：对个案进行总结，并提出一些建议。
这些建议可能是针对患
者的进一步护理，或者是对护理过程中的改进措施。
在撰写个案报告时，需注意使用专业术语，并严格按照护理个案报告
的格式和要求进行组织和撰写。
此外，还要尽量客观、准确、具体地描述
个案的情况，并提供充分的支持数据和证据来支持所做的分析和判断。
气胸个案护理报告范文
气胸个案护理报告范文
一、患者情况概述
患者小杨，男，23岁，因“胸闷、气促6小时”入院。
入院诊断为右侧自发性气胸。
二、护理过程
1.病情观察：密切监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征，观察患者症状变化，尤其注
意观察患者呼吸困难的程度和呼吸音的变化。
2.疼痛护理：气胸会引起胸痛，我们采取了有效的疼痛护理措施，如分散注意力、放松技
巧和轻度止痛药等，以减轻患者的疼痛。
3.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，协助患者进行有效咳嗽、排痰，防止肺部感染。
同时，
指导患者进行深呼吸锻炼，促进肺复张。
4.胸腔闭式引流护理：患者接受了胸腔闭式引流术，我们密切观察引流液的颜色、性质和
量，确保引流管的通畅，及时处理引流管堵塞和脱落等突发情况。
5.心理支持：气胸患者常常因为呼吸困难而感到焦虑和恐惧，我们给予了患者心理支持，
解释病情和治疗方案，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
三、护理效果
经过有效的护理措施，患者的病情得到了明显改善。
呼吸频率和心率逐渐恢复正常，胸痛明显减轻，肺部感染得到有效控制。
胸腔闭式引流管已拔除，肺功能逐渐恢复。
患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。
四、护理总结
对于气胸患者，护理工作十分重要。
通过有效的病情观察、疼痛护理、呼吸道管理和心理支持等措施，可以帮助患者缓解症状、预防并发症的发生，促进康复。
在今后的护理工作中，我们将继续总结经验，提高护理质量，为患者提供更好的服务。
2024年护士护理个案分析报告(精选4篇)
2024年护士护理个案分析报告（精选4篇）
1. 患者姓名：张三
年龄：58岁
疾病：高血压、糖尿病
护理问题：血糖控制、高血压管理、饮食调理
护理方案：根据医嘱定时监测血糖值，协助患者定期服药，指导患者低盐低脂饮食，定期测量血压并做记录。
教育患者定期锻炼，保持良好的生活习惯。
2. 患者姓名：李四
年龄：75岁
疾病：心脏病、慢性阻塞性肺疾病
护理问题：呼吸困难、心脏监测、体力恢复
护理方案：根据医嘱监测患者呼吸情况，安排氧疗并观察效果，定期监测心率和血压，协助患者做呼吸康复训练和康复锻炼，提供心理支持和关怀。
3. 患者姓名：王五
年龄：35岁
疾病：骨折、手术后恢复
护理问题：伤口护理、康复锻炼、情绪调理
护理方案：定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，协助患者进行康复锻炼，提供情绪支持和心理疏导，教育患者注意饮食和生活方式，促进伤口愈合和康复。
4. 患者姓名：赵六
年龄：45岁
疾病：癌症
护理问题：化疗后护理、疼痛缓解、营养支持
护理方案：根据医嘱协助患者进行化疗后护理，观察不良反应，及时处理并报告医生，提供疼痛缓解措施，监测营养状态并提供营养支持，提供心理支持和关怀，帮助患者保持积极乐观的心态。
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求及格式一、写作要求：1.投入情感和思考：护理报告应全面、客观地记录个案护理过程，并进行分析、总结。
护理人员应投入感情和思考，理解患者的需求和护理问题，并结合实际情况提供合理的护理方案。
2.按照规定时间和频率进行记录：护理报告应按规定时间和频率进行记录，及时反映患者的变化和护理效果。
3.注意护理报告的隐私保护：个案护理报告是涉及患者隐私的文件，应注意保护患者的个人信息和隐私。
二、格式要求：1.报告标题：个案护理报告2.个案基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病房号等基本信息。
3.护理日期和时间：记录护理过程的日期和时间。
4.护理诊断：根据患者的情况和医嘱，列出护理诊断。
5.护理目标：根据护理诊断，制定明确的护理目标。
6.护理措施和操作：详细描述护理过程中所采取的措施和操作，包括药物管理、体温、脉搏、呼吸、血压监测等。
7.护理效果评估：记录护理措施的效果，包括患者病情变化、症状改善情况等。
8.护理总结：对个案护理过程进行总结，包括护理效果、存在的问题、改进措施等。
9.护理计划调整：根据护理总结，重新制定和调整护理计划，提出下一步的护理措施和目标。
10.护理人员签名和日期：护理人员应在报告最后签名并注明日期，以便查阅和追踪。
三、写作建议：1.尽量客观、准确地记录护理过程和效果，避免主观评价。
2.使用具体的数据和事实来支撑护理描述，如患者体温数字、药物剂量等。
3.护理报告应系统、条理清晰，符合逻辑。
4.语言简洁明了，避免使用专业术语，如果必要，应解释清楚。
5.注意文书规范和书写清楚，确保信息的传达和备查。
以上是个案护理报告写作要求及格式的一些建议，具体情况还应根据实际护理需求进行合理调整。
写作过程中，护理人员应本着对患者负责、尊重患者隐私和保护患者权益的原则，全面、真实地记录患者的护理过程和效果。
护理个案报告格式
护理个案报告格式XXX: A Case Study of Nursing Care for a Rare DiseaseXXX: XXXAbstract: This case study focuses on the nursing care for a patient with a rare disease。
The purpose of this report is to share the unique XXX: rare disease。
nursing care。
case study.English Abstract: This case study describes the XXX。
XXX.1.n (<300 words)1) n of the case and its uniqueness2) Purpose and significance of the case study2.Case n or Clinical Data (<500 words)This n focuses on the nursing care related aspects of the case。
It includes the patient's general n。
medical history。
nursing ns。
and es.3.Nursing Care (Approximately 2000 words)This n is the main focus of the case study。
It should providea detailed n of the XXX:1) Therapeutic nursing care: XXX。
oxygen XXX。
and catheter care。
as well as symptom management such as fever。
个案护理报告写作要求和格式
表述不清或冗余
加强文字表达能力的训练，确保报告表述清晰、简练；避免使用专业术语和缩写，以便其他医护人员理解。
报告的常见问题及解决方法
02
报告内容要求
简要介绍个案的基本信息，包括患者的姓名、年龄、性别、疾病类型等。
说明护理工作的目的和重点，以及报告撰写的主要内容。
引言部分
VS
详细记录护理过程和采取的护理措施，包括患者的基本生命体征、饮食、排泄、用药、心理干预等方面。
遵守医院个案护理报告写作规范和要求，包括格式、文字表达和数据记录等方面。
03
报告格式要求
必须提供报告的标题，应该简明扼要地描述报告的主题或目的
标题页
在标题下方，应提供报告作者的姓名、所在单位和日期
标题应该居中，使用粗体字体，大小适中
目录应列出报告中各个部分的标题和页码
目录应位于报告的开头，方便读者快速了解报告的结构和内容
2023
《个案护理报告写作要求和格式》
contents
目录
报告写作概述报告内容要求报告格式要求案例分析实践练习
01
报告写作概述
个案护理报告的目的是记录和分析特定患者的护理过程、效果和经验，为其他医护人员提供参考和指导，提高患者的治疗效果和医护人员的护理水平。
目的
个案护理报告的撰写是医护人员的职责之一，它有助于提高医护人员的专业能力和职业素养，保证患者得到科学、合理的治疗和护理。
参考文献的格式可以参考国内或国际的出版物格式要求，以保证报告的可信度和权威性
参考文献
04
案例分析
患者基本信息
案例一：呼吸系统疾病护理报告
诊断
护理措施
效果评估
效果评估
患者在护理人员的指导下积极进行康复训练，肢体功能逐渐恢复，生活质量得到提高。
个案护理报告妇科疾病
个案护理报告妇科疾病患者基本情况：女性，年龄为36岁。
主诉：月经不调和阴道异常流血。
现病史：患者近3个月来月经不调，经期延长，持续7-10天，量较多，血块较大，伴有腹痛，腰酸，乏力等症状。
近1个月来，患者出现了阴道异常流血，流血持续不断，性质为鲜红色，有时混有血块，伴有下腹疼痛，出血量逐渐增多。
患者没有使用任何避孕措施，末次月经首日时间为3个月前。
既往史：患者无明显疾病史，无手术史。
个人史：患者婚后生育2次，无人工流产及其他妇科手术史。
盆腔感染、宫颈炎以及其他妇科疾病的相关病史也无。
家族史：父母及兄弟姐妹无特殊疾病史。
体格检查：患者一般情况良好，无发热。
外阴无异常发现，阴道口未见异常分泌物。
宫颈未见异常，质软，口紧闭。
经阴道检查发现，子宫稍增大，质软，表面光滑，位置居中。
同时发现阴道有新鲜血液流出。
初步诊断：阴道异常流血。
辅助检查及结果：实验室检查显示血红蛋白水平为105 g/L（正常范围为120-150 g/L）。
鉴于患者主诉以及体格检查，初步诊断为阴道异常流血。
为了进一步明确诊断，需要进行以下一些检查：1. 宫颈涂片：以筛查宫颈细胞学异常，排除宫颈癌的可能性。
2. B超检查：评估子宫和附件的形态和大小，排除子宫肌瘤、卵巢肿瘤等病变。
3. 子宫内膜活检：进行病理检查，明确是否存在子宫内膜异位症、子宫内膜癌等疾病。
4. 血液相关检查：包括血常规、凝血功能、甲状腺功能等检查，排除出血性疾病和内分泌紊乱等可能因素。
治疗计划：根据进一步检查的结果，制定出相应的治疗方案。
针对阴道异常流血的原因，可能会采取以下治疗措施之一：1. 药物治疗：根据病因，可能会使用荷尔蒙药物调节患者月经周期和减少异常出血。
2. 病因治疗：例如，对于发现宫颈炎或宫颈息肉等疾病，可以使用局部药物治疗或手术切除。
3. 手术治疗：对于宫腔内肿块、子宫肌瘤等需要手术治疗的情况，可能会进行手术切除。
随访计划：根据治疗方案调整，制定出相应的随访计划，进行效果评估，了解患者症状的改善情况。
中华护理学会个案汇报
中华护理学会个案汇报个案概况：此次个案涉及的患者为一名60岁的男性，患有糖尿病并伴有高血压病史。
患者因心绞痛发作被送至急诊科就诊，初步诊断为急性冠脉综合征。
个案护理问题及处理：1. 疼痛管理：患者主诉心前区剧烈疼痛，护士及时进行疼痛评估，并按照医嘱给予硝酸甘油等药物进行镇痛治疗。
观察患者疼痛程度和持续时间，及时向医生报告并调整治疗方案。
2. 监测生命体征：护士密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征的变化，特别关注血压是否稳定，及时发现异常情况并进行干预。
3. 库存药品管理：护士根据个案患者的用药需求，及时核对药品库存，确保所需药物的充足供应，避免因缺药对患者的护理造成影响。
4. 宣教与心理支持：护士向患者及家属详细介绍疾病的原因、治疗方案和预后，并就饮食、运动、药物使用等方面进行指导和教育。
护士通过倾听患者的病情困扰和恐惧情绪，提供心理支持，缓解患者的焦虑和紧张情绪。
5. 安全措施：护士帮助患者进行卧床休息，确保患者的安全。
在输液等操作过程中，严格按照感染控制要求，进行洗手和穿戴手套等操作，保证患者的安全和卫生。
6. 转科准备：根据医生的意见和患者的病情变化，护士及时准备患者的转科手续，包括整理病历资料、备齐转科所需的检查报告和医嘱等。
7. 病情观察与记录：护士每小时观察患者的病情变化，并记录相关观察指标，包括疼痛程度、血压、心率等情况，为医生提供及时准确的病情数据。
个案结论：通过以上护理措施的实施，患者的疼痛得到有效控制，生命体征稳定，病情有所缓解。
在护士的宣教和心理支持下，患者及家属对疾病有了更深入的了解，并在饮食、运动等方面进行了相应的调整。
护士的细致观察和记录为医生提供了重要的参考依据，为患者后续的治疗和护理提供了基础。
护理个案报告定义、主体特点、基本格式及护理措施
护理个案报告定义、主体特点、基本格式及护理措施个案护理是护理过的一例或一类疾病的病例报告，总结在护理过程中的经验和体会，是对一个病例的深入剖析，研究和探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。
个案护理报告定义个案研究的概念可归纳为：1）是指对各专科住院病人护理工作的经验总结；2）个案研究论文是一种临床护理论文，也是研究论文的一种形式；3）个案研究论文须按护理程序思路写文章，并要侧重写护士自己的资料。
写作主体评估→计划→评价诊断→实施专科毕业生初学写作者（经验不丰富，练手）高年资护士（主管护师）高级职称护士个案特点个案护理也称为特别护理或专人护理，是由一名护理人员在其当班期间承担1名病人所需要的全部护理。
组织形式：一对一的关系，需护士24小时进行观察、护理。
适用范围：病情复杂、严重病人，如ICU、CCU病房及危重、大手术后的病人。
优缺点优点1.及时、全面观察病人的病情变化，实施全面、细致、高质量的护理。
2.增加与病人直接沟通的机会，及时解决病人身心方面的问题。
3.护士职责、任务明确，责任心增强。
4.有利于培养护士发现问题、解决问题的能力。
缺点1.护士轮换频繁，护理缺乏连续性。
2.所需费用高，人力消耗多。
如何撰写护理报告选择具有特殊性的病例。
病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果。
在护理措施上突破常规，有所创新，经验可供同行借鉴。
（1）复杂病例的护理临床少见，病情复杂多变，治疗和护理的难度大，通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。
（2）药物少见不良反应病例的护理（3）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。
亲护病例个案护理病例应来自自己亲自参与护理的病例，由于亲自护理，亲自记录护理病例，对病例十分熟识，这样书写个案护理才会得心应手。
全面收集资料01查阅文献。
所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的研究和经验,获得某些理论上的依据。
是否值得报道？02采集病例资料。
准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式个案书写格式个案护理报告的写作相对来讲比较容易。
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求
个案护理报告
是针对护理专业学生在临床实习 过程中自己亲自护理过的一例或 一类疾病的病例报告，这个病例 一定是自己印象深、收获大，甚 至对自己人生都有深远影响的案 例，可以是成功的经验，也可以 是失败的教训，对自己今后从事 护理工作具有特殊意义。
个案护理报告内容
5、主要疾病的病理生理变化 6、治疗过程中治疗方法、监测
方法或护理技术的介绍（列举1 到2项） 7、护理措施及依据 详细介绍患 者在住院期间存在的护理问题， 提出次护理问题的依据，应采取 的护理措施。并观察护理过程中 的变化。
个案护理报告内容
8、护理这个病人的体会。 总结该病例护告封面 报告封面含题目、姓名、职称、
来自医院、指导教师、时间等
个案护理报告内容
二、报告正文
1. 文题 选题恰当，文题一般不 超过20字。
2. 作者 包括：医院名称、姓名， 如“杨芳”。
3. 病例介绍 内容包括：①患者 一般情况及入院经过；②患者主 诉、临床表现、实验室检查及既 往史；③诊断与治疗计划④治疗 护理过程及其转归。
败的教训，可以是自己在临床进修中 做错的或做得好的一件事、带教老师 的某种行为、言语等带给自己的思考 和影响；也可以是在临床护理中获得 的新知识和新观点，具有临床改进和 提升护理服务品质、指导临床实践的 重要意义。（单独列一页 ）
个案护理报告内容
9、参考文献 在正文中引用过的参考文献，采
用“顺序编码制”，在引文最后一字 的右上角用方括号标注阿拉伯数字角 标，在正文最后按正文中引用的文献 出现的先后顺序连续编码，并将序号 置于方括号中著录参考文献的目录 （如无参考文献可以不写）。 （单独列一页 ）
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个案护理报告
学号：1421070206 姓名：黄雨荣
摘要：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡的23.0％，病死率居各种恶性肿瘤前列。
其早期诊断及治疗是提高患者生存质量、降低病死率的唯一途径。
本文是通过对一例胃癌患者，并且实施胃切除患者的护理，总结了相应的临床实践经验。
目的：探讨胃切除患者的护理中常见问题，分析胃癌手术患者的护理措施，从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施。
结果：通过我们耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握胃癌术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。
关键词：胃恶性肿瘤胃癌恶性肿瘤胃癌细胞胃癌治疗胃癌转移胃癌根治术Kew words:G astric carcinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastric cancer cells
引言：胃癌[2]发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。
长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关[6]；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。
我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。
1临床资料
1.1病例资料
姓名：刘景芝，科别：胃肠外科二病区病区胃肠外科二病区床号：0040 住院号：2016039368
病理特点：
1.患者刘景芝，女，47岁。
因“上腹部间断疼痛8月”入院。
2.患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变现为疼
痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。
3.体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病
房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。
肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3次/分。
未听到血管杂音。
4.辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名称、
日期、结果、检查号）。
胃ESD术后病理示胃低分化腺癌，局部见粘液细胞癌拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：
初步诊断：胃恶性肿瘤
诊断依据：1、患者刘景芝，女，47岁，因“上腹部间断疼痛8月”入院。
2、患者患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变
现为疼痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边，未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。
3、体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步
入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动
波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。
肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。
腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击
痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常，3次/分。
未听到血管杂音。
4、辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名
称、日期、结果、检查号）。
胃ESD术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌
1.2治疗方法及转归
患者术前诊断为恶性肿瘤。
患者在全麻下根治性+残胃-空肠Rour-en-Y吻合术[1]，术中探查腹腔见明显腹水，盆腔、腹壁、肠系膜、肝脏、脾脏均未触及明显转移结节，肝脏增大，边缘变钝，呈硬化改变，胰头质韧，术中取部分胰头组织送冰冻，结果未见明显肿瘤组织，肝总管未见明显肿块，肿瘤位于贲门胃体小弯侧，溃疡浸润型病灶，约3cm*3cm大小，侵及浆膜，胃周围见散在肿大淋巴结，手术顺利，麻醉满意，出血少，未输血，标本送病理，术毕安返，术后密切观察患者生命体征变化及引流管引流液颜色及量。
2 护理
1、患者系上腹部间断疼痛8月，外院胃镜示胃中分化腺癌，ESD术病理示胃底
分化腺癌。
PE:服软，未及肿块，积极完善相关检查，限期手术，给予入院健康指导。
2、术前指导：患者行腹腔全胃切除术[3]，积极术前常规准备及指导，相关事项
已告知家属。
3、术后护理：患者安全返回病房，全麻异性，神志清楚，呼吸平稳，吸氧2L/min,
切口无渗出，空肠营养管予以夹闭[4]，胃管及腹腔乳胶管接负压盘，保留导尿畅通接引流袋，均引流通畅，且予以妥善固定，静脉镇痛泵持续开放，接术中补液，术后防跌倒、坠床等相关注意事项已告知患者及家属。
4、病情恢复期：血压高，通知医生，继续观察，术后予补液抗压之血治疗进行
中。
切口无渗出，胃管无明显液体吸出，腹腔乳胶管吸出淡血性液体20ml,保留导尿通畅，尿量700ml，协助更换卧位，促进肠蠕动功能恢复，预防深静脉血栓形成，补液进行中，医嘱予测血压Q6h。
切口无渗出，胃管吸出少许咖啡色液体，腹部乳胶管吸出100ml淡血性液体。
切口无渗出，各引流管均通畅，未诉特殊不适，予抗炎、止血、营养补液治疗。
补液结束，无不适主诉，补液已结束，鼓励床上多活动。
床上活动促进肠功能恢复[7]。
切口无渗出，胃管吸出30ml咖啡色液体，肠内营养液经鼻肠营养管缓慢恒温输注中[5]，未诉腹胀，腹部乳胶管吸出少许淡血性液体，医嘱予拔出导尿管，小便暂未自解，补液进行中，无特殊不适主诉，鼓励床上多活动。
3小结
胃癌的发生是一个多因素参与，多步骤进行性发展的过程，一般认为其发生与环境饮食因素，幽门螺杆菌感染，遗传因素，癌前状态等因素共同参与所致。
护理过程中要加强健康指导，包括疾病预防指导，疾病知识指导，用药指导与病情监测。
对于胃癌根治术后吻合口的观察、预防与护理：观察，预防，护理。
做好腹腔引流的护理，保护瘘口皮肤，做好支持治疗的护理。
注意加强引流管的护理，妥善固定和防止滑脱，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性质。
同时加强饮食护理。
参考文献
[1]菅伟,周东雷,蒋逊.食管空肠双吻合在腹腔镜下全胃切除术中的应用[J].同济大学学报：医学版,2016,0(1);81-84
[2]邹振玉,杜晓辉,李荣.Uncut Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术消化道重建中的应用进展.临床外科杂志,2016,0(3);237-239
[3]徐泉[1],邵欣欣[1],刘松[2]等.全腹腔镜远端胃癌根治术胃空肠Roux-en-Y吻合的临床应用.中国医刊,2016,0(2);35-38
[4]周智群许特王稳忠等胃恶性肿瘤全切术后P形空肠襻空肠食管roux-en-y吻合术消化道重建的效果评价[J].白求恩医学杂志,2016,14(1);60-62
[5]付孝梅.行胃癌根治术患者围术期肠内营养护理分析.现代诊断与治疗,2015,26(24);5731-5732
[6]陈峰,姚胜,刘飞德.老年胃癌患者行根治术预后相关因素分析.现代消化及介入诊疗,2015,20(6);616-617
[7]黄志宇.根治术后辅助化疗胃癌患者生活质量影响因素的多元logistic回归分析.实用
临床医药杂志,2015,19(24);173-175。