6.6.1病理检查的质量管理措施资料

6.6.1病理检查的质量管理措施资料
第一篇：6.6.1病理检查的质量管理措施资料
病理科质量管理小组的组成和职能
一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。

二.质量管理小组的职能：
1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。

2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。

3．定期检查（每季度）小标本与大体标本诊断的复合率。

4．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

5．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。

6．定期抽查病理报告完成质量。

7．检查各类病理资料是否按期归档。

8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。

9．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。

10．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。

11．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。

12．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。

13．负责科室医疗安全方面的工作。

14．负责医疗文件的收集、整理和归档。

15．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。

16．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。

17．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。

18．负责病理科档案的管理和指导工作。

19．负责医疗设备购置和论证。

20．负责医疗设备的安装和验收。

21．负责病理科临床教学基地的各项工作。

22．负责对病理科医师和技术人员的年度考核。

23．负责科室人员的继续教育工作。

24．负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。

25．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。

26．负责科室年度学习、科研、教学计划的制定。

27．负责接待设备维修人员对设备的维护。

28．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。

29．负责接待医保、
物价、保险等部门的咨询。

病理科质控组长职责
一、在医院党委、院长领导下，负责本科业务、科研、教学、质量监管及行政管理工作.二、负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊疗质量监测控制方案的制定、实施、定期检查和总结。

对科内医、技人员进行科学分工。

三、加强科室管理，不断完善各项规章制度和技术操作规程，并认真实施。

四、督促检查本科人员履行各级岗位职责，认真执行规章制度及技术操作常规。

经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。

对工作中出现的问题及时处理解决。

五、负责本科医德医风建设。

掌握所属人员思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养任用意见。

六、负责解决本科复杂、疑难病例的诊断工作，审核签发重要的病理诊断报告，主持集体读片，参加临床病理会诊；主持外院疑难病理会诊，并签发报告。

七、经常检查仪器、设备的使用、保管、维修情况；指定人员负责登记、统计和资料积累、保管工作。

八、制定学科发展规划，组织学习开展新技术，不断提高本科室在本市及周边地区学术地位。

九、负责本科业务训练、人才培养和技术考核并担任教学。

不断学习专业理论，提高专业技术水平。

十、密切与临床科室和相关医技科室的联系，定期征求有关医务人员的意见，不断改进工作提高病理诊断水平。

十一、鼓励本科室医、技人员积极参加本地区及医院组织的有关专业学术报告、病理读片会、临床病理讨论会等继续医学教育学习，定期组织技术考核。

十二、廉洁行医，严格遵守《中华人民共和国卫生部八条行业纪律》《四川省卫生系统医务工作人员五不准规定》以及医院制定的医德医风相关规定。

病理科质控副组长职责
一、在科主任领导下，参加本科室病理诊断、科研、教学和科室质量监管工作，协助组长做好各项工作。

二、遵纪守法、遵守职业道德及科室各种工作规程和制度。

三、参加临床病理会诊和科内集体阅片会诊、负责疑难病例和疑难冷冻切片的病理诊断，以及免疫病理等诊断，负责疑难诊断报告的审签；参与外院疑难病理会诊，并签发报告。

四、负责病理检查和诊断复查工作，解决下级医师的疑难病理诊断，解决本科复杂、疑难技术问题。

五、组织并担任教学，指导下级医师的业务学习和基本功的训练，培养主治医师解决复杂、疑难技术问题的能力。

六、掌握国内外本专业进展情况，开展并指导下级医师开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。

七、参与制定病理科的科研和学科发展规划及部分管理工作。

八、积极参加本市及医院组织的有关专业学术报告、病理读片会、临床病理讨论会等继续医学教育学习。

九、指导和督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗技术操作常规，严防差错事故的发生。

十、认真做好本科室下级医师、进修医生和轮转医生、实习学生的带教任务。

病理科组员职责
一、在科主任和副主任（主任）医师的指导下，分担本专业的诊疗、教学、科研和质量监管工作，协助科主任和副主任（主任）医师做好各项工作。

二、遵纪守法、遵守职业道德及各种工作规程和制度。

三、负责病理科外检、细胞学检查、冷冻切片、免疫病理和尸检等项病理常规工作，审签下级医师的病理诊断报告。

四、参加集体读片会诊、疑难病例讨论及临床病理讨论会，解决较复杂、疑难技术问题；负责病理检查和诊断的复查工作，解决下级医师的疑难病理诊断，参与签发重要的病理诊断报告。

五、担任教学，指导下级医师的业务学习和基本功的训练，培养下级医师解决较复杂、疑难技术问题的能力，指导进修、实习医师的培训，并负责其技术考核。

六、掌握先进精密仪器的使用，掌握国内外本专业进展情况，开展并指导下级医师开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，积极撰写学术论文。

七、参与疑难病理（病例）和疑难冷冻切片的病理诊断，以及免疫病理诊断；参与外院疑难病理会诊，并签发报告。

八、积极参加本地区及医院组织的有关专业学术报告、病理读片会、临床病理讨论等继续教育学习。

九、指导和督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗技术操作常规，严防差错事故的发生。

病理科技师组员职责
一、在科主任领导和病理诊断医师的指导下进行工作，负责技术室全面工作。

二、遵纪守法、遵守职业道德及各种工作规程和制度。

三、负责本科病理技术全面工作，具体担任常规制片、活检、细胞学及尸检等相应的技术常规工作，保证工作质量，做好相应检查记录。

四、负责制定各项病理技术的操作常规并熟练掌握，解决复杂技术问题。

五、协助科主任做好科室主要仪器、设备的购置论证、验收、安装、调试及建档等工作，并制定病理科各种仪器设备的使用、维修保养操作常规和质量控制措施。

六、熟悉各种仪器的原理、性能和使用，负责仪器、设备的使用和维修保养，并做好记录。

七、负责仪器及其零配件、器材、化学试剂、药品和耗材的请领、保管、建帐，以及登记和统计工作。

八、负责做好病理档案资料的归档和保管工作。

九、负责指导和培训技士及科室新进人员的病理技术操作，并负
责其技术考核。

十、学习、应用国内外先进技术，积极开展新业务、新技术，总结经验。

十一、参加科室值班。

十二、廉洁行医，严格遵守《中华人民共和国卫生部八条行业纪律》《四川省卫生系统医务工作人员五不准规定》以及医院制定的医德医风相关规定。

病理科档案管理员职责
一、病理科档案管理员由科主任委派病理科医师和/或技师兼任，在科主任和高年资病理医师指导下进行档案管理工作。

二、遵守科室档案管理规章制度。

三、负责病理科蜡块、切片、文字资料的分类收集、整理和归档。

文字资料的装订。

四、负责科内文字资料、病理切片借阅和管理。

五、负责病理科各种仪器设备档案的整理和保管。

六、负责病理科各类申请单、检查单的清领。

七、负责病理科各种消耗器材的清领。

八、廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定。

病理科物价管理员职责
一、病理科物价管理员受科主任委派，在科主任领导下，负责病理科物价管理工作，接受医院审计检查科及财务管理科地监督。

二、根据广安市物价局关于病理收费规定，核定和规范病理科收费标准，保证医院和患者双方的利益。

三、督促和检查病理科收费行为，发现问题及时整改。

四、负责制订医疗收费明细单。

五、负责协调病理科与医院审计检查科及财务管理科、医保办及临床各科室的关系。

六、负责新开展检查项目的收费申请。

七、廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医
风相关规定。

病理科安全管理员职责
一、病理科安全管理员受科主任委托，在科主任领导下，负责病理科日常安全管理工作。

二、负责制定病理科安全保卫预案及安全防范措施。

三、配合医院保卫科组织的安全检查，对检查发现的隐患和问题及时上报，加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报分管领导，并采取积极有效措施。

四、维护好本科的预备的灭火器材，经常检查仪器设备的安全使用。

五、经常督促和检查科室人员做好安全工作，做到防火、防盗；下班后关好门窗，水电、保管好室内仪器设备。

六、负责安全器材的清领。

七、负责病理科贵重仪器、物品的管理和保管。

八、廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定。

病理科实验室生物安全管理小组职责
一、生物安全管理小组组成：由病理科主任（组长）、一名病理科医师及一名病理技术骨干组成。

二、生物安全管理小组职责：
（一）对医院实验室生物安全管理委员会负责，对病理科实验室生物安全事件处理统筹安排。

（二）定期检查病理科实验室的生物安全，进行相关知识及法规的培训。

组织有关人员进行实验室生物安全应急处理演练。

（三）在发生突发生物安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应措施。

（四）安排有关人员开展相关的抢险排危或实施救治工作。

（五）根据实际情况及时报请医院实验室生物安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施。

（六）廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定。

病理科主任生物安全职责
一、在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理的管理工作。

二、制订本科生物安全管理工作计划，组织实施，经常督促检查。

三、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。

四、督促本科各级人员正确使用毒剧药品和器材，经常检查生物安全措施，严防差错事故。

五、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

六、负责本科人员的生物安全制度及知识培训、考核。

七、廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定。

病理技师生物安全职责
一、在科主任领导下，负责指导本科技术工作、教学、科研和实验室安全工作。

二、亲自参加检验，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

三、负责毒剧药品，贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。

四、开展科学研究和技术革新，学习使用国内外新技术，不断改进各种检测方法。

五、积极参加生物安全制度及知识培训、考核。

担负一定的生物安全知识教学。

六、负责开展对本专业质量控制工作。

七、廉洁自律，严格遵守医院各项规章制度及医院制定的医德医风相关规定
病理科实验室规章制度
1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。

2.实验室
内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。

3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。

4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。

确因急需，须经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。

操作人员要严格按操作程序进行使用。

使用完毕，按要求关闭开关。

6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。

7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。

玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。

8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。

9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。

病理科技术室工作制度
1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。

每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。

发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。

以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。

6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。

并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7.严格执行北京市物价局的收费标准。

8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。

各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。

免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

病理科医疗废物(废液标本)管理制度
分类收集工作制度
1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内）。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。

少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。

6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。

7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

医疗废物产生地工作制度
1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法按院感染科指示进行。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物对外交接、登记制度1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名）,登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

病理易燃易爆易腐蚀物品管理制度
1.对于易燃易爆易腐蚀的物品指定专门专人负责,负责人员应具有高度的责任感和警惕性,保证科室的安全。

2.为了防止科室发生火灾的危险,必须尽最大可能减少科室内的易燃液体的存储量,只保持平时使用的最小量。

3.冰箱内不能存储酒精灯可燃的液体,并且不能把这些液体倾倒在下水道内;易腐蚀的物品应避免与皮肤接触,如不慎溅到皮肤,应用自来水反复冲洗。

4.易燃易爆物品有专柜保存,防止发生被盗,要有出入库手续,每次领取使用时要签字。

5.使用易燃易爆物品时必须远离火源(如烤箱、开关及正在工作的电器设备等。

)工作人员应会使用灭火器材,会报火警。

6.易燃、易爆物品压迫存储在避光、通风、防潮和避免烟火,房间应牢固,药柜应上锁。

7.科室严格使用明火,必须使用电炉、酒精灯时,不得离人。

8.实验室内严禁吸烟。

9.科防火安全员定期对防火安全情况进行检查,发现隐患及时上报。

病理科生物安全管理制度
1、禁止在工作区禁止吸烟。

2、禁止在技术室放置食物、饮料及类似的存在有潜在的从手到口的接触途径的其他物质；禁止用技术室的冰箱（柜）储存食物。

3、处理腐蚀性或毒性物质时必须做好防护工作，应使用安全镜、面罩或其他的眼睛和面部防护用品。

4、在科室应穿白大衣，戴口罩。

5、应穿着舒适，防滑能保护整个脚面的鞋子。

6、在技术室工作区头发不可下垂，避免与污染物质接触或影响实验操作，有此类危险的饰物应避免带入工作区，不可留长胡须。

7、由实验工作区进入非污染区要洗手，接触污染物后要立即洗手。

8、禁止堆积过多的垃圾，至少应每日清理一次。

9、禁止在技术室工作区存放个人物品。

10、在技术室指定清洁区和非清洁区，非本室工作人员禁止进入工作区。

11、每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅后要随时消毒。

12、所有废弃物在运出技术室之前必须进行分类包装，移交时清单数量，确认后登记签字送交专业部门处理。

13、生活垃圾和医用垃圾一定要分开装放。

14、技术室入口贴有生物危险标志，内部显著位置须贴上有关的生物危险信息，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名。

15、禁止非工作人员进入技术室，或必须经技术室负责人同意后方可进入。

16、禁止用手处理破碎的玻璃器具。

17、每日工作台面、仪器表面用84消毒液消毒擦拭消毒。

相关记录及表格：
1、病理切片与染色质量控制记录；
2、病理诊断与细胞学检查质量控制记录；
3、医疗废物焚烧记录；
4、违禁药品领取及使用记录；
第二篇：病理检查手册
合肥市二级综合医院评审医技组病理检查手册
一、病理科检查人员及时间安排
1、病理科1人检查，检查时间为一天半。

2、检查范围：病理科。

二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。

2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。

3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容
1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。

2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。

3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持基层医院的工作，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。

4、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病
理诊断申请书与报告（开展恶性肿瘤手术的医院必须有），疑难病例报告，病理会诊记录，小活检病理切片（至少每张切片有6点）。

5、追踪检查追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理
选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理（物价局相关规定）。

追踪检查之二，病理标本制片管理
选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。

追踪检查之三，常规病理切片诊断管理
选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。

追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理（开展恶性肿瘤手术的医院）选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。

四检查方法
4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。

凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。

（“特殊染色、免疫组化”可选）
1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。

2.查服务项目。

3.查病理收费服务项目。

4.查委托服务协议（对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项。