米非司酮＼米索前列醇＼异丙酚与钳刮术的联合应用

米非司酮＼米索前列醇＼异丙酚与钳刮术的联合应用
摘要妇产科在2005年9月～2010年9月对39例妊娠11～16周因各种原因需要终止妊娠的妇女采用米非司酮、异丙酚与钳刮术的方法，与传统的钳刮术、羊膜腔外利凡诺引产或羊膜腔内利凡诺引产相比，患者出血少、痛苦小，人流综合征发生率低，并且不用住院，减轻了患者经济负担。

关键词米非司酮异丙酚钳刮术联合应用
资料与方法
2005年9月～2010年9月收治39例妊娠在11～16周因各种原因终止妊娠的妇女，年龄19～38岁，平均26岁。

摈弃传统的钳刮术、羊膜腔外利凡诺引产或羊膜腔内利凡诺引产术，采用米非司酮、异丙酚与钳刮术相结合的方法取得了很好的效果，不仅病人痛苦小、出血少，经济负担小。

方法：手术前均需排除急性期或严重的全身性疾病，生殖器官急性炎症，妊娠剧吐酸中毒未纠正，术前2次体温≥37.5℃的患者。

所有患者在手术前1天要作全身体格检查，血常规和出、凝血时间检查，白带常规检查，B超了解胎儿大小及胎盘附着位置，胎头双顶径在4cm以内，只要上述检查无异常，并且无前列腺药物使用禁忌证，均可以在无痛情况下行钳刮术。

患者在手术前晚饭后2小时可服用米非司酮75mg，或者术前1天早上开始服用米非司酮50mg，12小时后继续服用米非司酮50mg，然后自己观察是否有阴道流血，这个过程可以在家进行即可；第2天早晨到医院仍是饭后2小时再次服用米非司酮75mg或50mg，1小时后服用米索前列醇600ug，等待1小时后即可入手术室行手术，术前签订手术同意书，常规吸氧，静脉输液，常规外阴阴道消毒，摸清子宫大小，窥阴器暴露宫颈，再次消毒阴道宫颈，探针探清宫腔深度，这时宫颈已软化，不用扩张宫颈，用小头卵圆钳沿子宫腔屈向进入，钳破胎囊，使羊水流尽，然后静脉推注芬太尼0.1mg，在静脉缓慢推注异丙酚50mg，待麻醉起效后即可行钳刮术，以后视情况追加异丙酚，因异丙酚有轻微的抑制子宫收缩的作用，在术中如宫缩差，出血多，可加入缩宫素10～20U静脉滴注或者在宫颈注射缩宫素10U，术后常规检查胚胎组织是否完整，填写手术记录，预防性应用抗生素。

结果
在39例钳刮术的妇女中，有1例因宫颈坚硬扩张不满意，在术中用大号扩张器扩张了宫颈，其余均未扩张宫颈；术中有2例病人术中出血量>300ml，其余出血量均<200ml，总有效率达到91.7%，无1例发生人流综合征。

讨论
钳刮术：适用于妊娠在11～14周需要终止妊娠的妇女，必须用10～11号宫颈扩张器扩张宫颈至足够大或术前12小时将16号或18号导尿管插入宫颈来扩张宫颈。

羊膜腔外利凡诺引产术：适用于妊娠12～14周要求终止妊娠的妇女，在行钳刮术前，要用12～14号导尿管送入宫腔，注入利凡诺，12～24小时后取出导尿管，待有宫缩后再行钳刮术。

羊膜腔内利凡诺引产术：适用于妊娠14～27周需要终止妊娠的妇女，一般是在注药24小时后出现宫缩。

水囊引产术：适用于妊娠14～27周需要终止妊娠的妇女，是将水囊缓慢插入子宫比与胎膜之间，并向囊内注入无菌生理盐水400～500ml，24小时后取出水囊。

以上四种方法：①如果直接行钳刮术手术难度大，扩张宫颈较困难，患者痛苦大，术中、术后并发症多，初孕或未产宫颈坚硬者尤甚，用宫颈插管法需两次阴道、宫腔操作，增加感染机会，日后易引起宫颈粘连，且留院观察时间长，术中出血多，人流综合征发生率高。

②羊膜腔外利凡诺引产术在插管术中易出血，要经常改变插管方向，增加了宫腔感染的机会，而注入量过多的话，利凡诺稀释液有可能沿着输卵管进入盆腔，导致化学性腹膜炎和日后输卵管粘连。

③羊膜腔内利凡诺引产术可引起宫颈撕裂伤，妊娠月份在11～16周的羊水少穿刺易失败，如无经验，可将药物注入腹壁或子宫壁而致患者剧烈腹痛。

④水囊引产同样增加了宫腔感染的机会，如果遇宫颈口坚硬宫口不能相应扩张而宫缩过强还易引起子宮破裂。

米非司酮有使宫颈胶原纤维肿胀，卷曲断裂，发生广泛的胶原降解、溶解作用，从而软化宫颈，易于宫颈扩张，引起蜕膜间质的毛细血管内皮损伤、扩张、破裂，间质出血，从而促使胚胎组织与子宫壁分离，利于胚囊及蜕膜的排出，同时也作用于下丘脑垂体前叶，促使FSH、LH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体维持的妊娠失败，导致流产，并可增加妊娠子宫对前列腺素的敏感性，从而增加子宫收缩力。

异丙酚是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒快速完全，持续输注无蓄积。

其具有良好的镇静作用，用于人工流产有较好的麻醉效果2～3mg/kg静注，1分钟内入睡即可开始操作，一般单次注药多数可完成手术操作。

如手术时间延长，术中可随时追加用药，20～30mg/次。

停止注药后3～5分钟内自行睁眼，恢复定向力，10分钟内可自行坐起，20分钟后即可离院，是较理想的麻醉药物和方法之一。

但是，异丙酚镇痛作用弱，为了提高麻醉效能，我们选用异丙酚联合芬太尼的方案。

我们对上述39例患者采用术前应用米非司酮、米索前列醇，术中应用异丙酚及钳刮术的治疗方法取得了很好的效果，值得推广。

参考文献
1 徐桂玲,张双燕.钳刮术前联合应用米非司酮、米索前列醇的临床观察.中华现代妇产科杂志,2005,2:2.
2 孟瑜,方爱华.药物流产及其临床作用.中国实用妇科与产科杂志,2009,10:10.
3 郑丽辉.米非司酮配伍米索前列醇中期引产临床研究.中国中医药杂志,2009,12:12.
4 林琪,孙晓柏,姜燕.中年患者无痛人流的麻醉体会.中国保健,2010,5:66.。