血栓与止血2014

福建中医药大学附属第二人民医院
三、凝血因子
14个凝血因子：
I、II、III、Ca2+（ I V ） 、 V（ V I不存在） VII、VIII、IX、X、XI、XII、XIII 激肽释放酶原（PK) 高分子激肽原(HMKW)
福建中医药大学附属第二人民医院
• 根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为 以下几类： 1、维生素K依赖性因子：Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ 2、除凝血因子Ⅳ为Ca2+外，其余均为蛋白 质 3、除凝血因子Ⅲ（组织因子TF）、Ⅳ外， 其余肝脏均能合成
福建中医药大学附属第二人民医院
一期止血缺陷
一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出 血性疾病 1.筛选试验 选用PC和BT作为筛选试验
(l)BT和PC都正常
(2)BT延长，PC减少--原发性血小板减少性紫癜
(3)BT延长，PC增多 (4)BT延长，PC正常
福建中医药大学附属第二人民医院
• 出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流 出到自然停止所需的时间称为出血时间 (BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用 高度怀疑血管因素异常时才做Ⅼ [参考值]BT测定器法 6.9±2.1min >9min为延长
血栓与止血 的检测及临床意义
福建中医药大学附属第二人民医院
前 言
生理状态下
破损的血管为什么能止血 血管中流动的血液为什么不凝固 正常机体无出血及血栓形成
福建中医药大学附属第二人民医院
福建中医药大学附属第二人民医院
福建中医药大学附属第二人民医院
一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所 引起的止血功能缺陷； 二期止血缺陷是指血液凝固和纤溶异常所 引起的止血功能缺陷。
福建中医药大学附属第二人民医院
二期止血缺陷
二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血 性疾病 1.筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验 (l)APTT和PT都正常
(2)APTT延长，PT正常--内源性凝血途径缺陷
(3)APTT正常，PT延长--外源性凝血途径缺陷 (4)APTT和PT都延长—共同途径
是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变 的主要原因之一
在体内已不再是主要的凝血途径
• 共同凝血途径（common pathway） 是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。 它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。
两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系 在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用
福建中医药大学附属第二人民医院
APTT（活化部分凝血活酶时间）
• 目的：内源凝血途径凝血因子，肝素抗凝 治疗监测。 • 原理：
白陶土（接触因子激活剂） 部分凝血活酶（脑磷脂） 血浆 Ca2+ 凝固时间
福建中医药大学附属第二人民医院
• APTT延长：
Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水 平缺乏；血友病甲、血友病乙。
缓激肽 TF 激活
起始阶段
PK/K
复合物
复合物
凝血酶原酶复合物
扩增阶段
Fg 可溶性 Fb
福建中医药大学附属第二人民医院
不溶性 交联的Fb
近代对瀑布学说的修改
• • • • • • • • • • 1、Ⅺ Ⅻ缺乏APTT延长，但出血不明显，说 明Ⅺ Ⅻ不是止血功能必需的因子，在纤溶 、抗凝及炎症反应中可能有更重要的作用 2、先天性Ⅺ缺乏的患者出血较血友病患者轻 ，说明内源凝血途径不是激活FⅨ的唯一途 径，而FⅦ缺乏却可导致严重出血，提示外 源凝血途径在凝血过程中起重要作用。 3、Ⅶa-TF除能激活FⅩ外还能激活FⅨ说明 两条途径是密切相联的。 4、TFPI对外源性凝血途径具有调节作用
福建中医药大学附属第二人民医院
PT
• 目的：外源凝血途径凝血因子筛查试验和 口服香豆素类抗凝药的监测。 • 原理：在待测血浆中，加入足够量的组织 凝血活酶和适量钙离子，满足外源凝血的 全部条件，从加入试剂到血浆凝固所需时 间即为PT。
福建中医药大学附属第二人民医院
1.PT的表示方式： • INR值：国际标准化比率 计算公式： INR=（测量PT/正常PT）ISI 意义：它不但建立了测量值与正常人的 对照，而且，排除了不同实验室、不同 试剂之间的差异，使它的值更具有临床 统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更 有统一标准的临床意义。
福建中医药大学附属第二人民医院
凝血因子
• • • • • • • • • • • • • • • Ⅰ 纤维蛋白原,为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。 Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子,又称组织凝血活酶 Ⅳ 钙离子,在凝血反应中，Ca++主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形 成复合物。 Ca++ 对血液凝固起关键作用，无Ca++ 血液不能凝固。 Ⅴ 易变因子,在体外，是最不稳定 的凝血因子 Ⅵ 不存在 Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子 Ⅸ 血浆凝血活酶成分 Ⅹ 内源、外源及共同途径的交点，具有重要的生理和病理意义 Ⅺ 血浆凝血活酶前质,血液中FXI是与HMWK结合成复合物的形式存在。 Ⅻ 接触因子,是内源凝血途径的始动因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原
福建中医药大学附属第二人民医院
四.
抗凝系统
福建中医药大学附属第二人民医院
四.正常抗凝系统
抗凝系统包括：细胞抗凝系统 体液抗凝系统 ●体液抗凝系统中的主要抗凝物质： ①抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ) ②组织因子途径抑制物 (TFPI) ③蛋白 C 系统

福建中医药大学附属第二人民医院
体液抗凝作用
① 抗凝血酶（AT-Ⅲ子的抗凝血酶与一分子凝血酶 形成TAT使凝血酶失活，肝素作为AT的辅因 子可以加强AT的抗凝血酶活性
福建中医药大学附属第二人民医院
血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性检查 实验原理： 将待测血浆按一定比例分别与缺乏FⅧ、FⅨ、FⅪ、 FⅫ的血浆混合，测定其混合血浆的活化部分凝血 活酶时间（APTT），将APTT值代入用不同浓度健 康人混合血浆制作的标准曲线，可以计算出待测 血浆相当于健康人血浆凝血因子活性。
福建中医药大学附属第二人民医院
出血与血栓形成的主要因素 一：血管壁 二：血小板 三：血液凝固系统（凝血系统） 四：抗血液凝固系统（抗凝系统） 五：纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）
福建中医药大学附属第二人民医院
1.
血管壁的作用
福建中医药大学附属第二人民医院
正常情况下：起抗凝作用
福建中医药大学附属第二人民医院
福建中医药大学附属第二人民医院
血管受损
胶原暴露
内 源 性 凝 血 途 径
释放组织因子（TF）
+ Ca2+ F TF / FⅦa
外 源 性 凝 血 途 径
Ⅻ
Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ca FⅧa PF3 Ⅹ
第一期 凝血活酶生成 第二期 凝血酶生成 第三期 纤维蛋白形成
+2+
凝血的共同途径
Ⅹa+ FⅤ、PF3、Ca2+ 凝血酶 FⅩⅢ FⅩⅢa 不稳定性 纤维蛋白 稳定性 纤维蛋白
福建中医药大学附属第二人民医院
减少： 1．先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减 少、原发纤溶 2．DIC晚期（消耗过多） 3．严重肝病 增高： 1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手 术创伤、恶性肿瘤等 (Fg是急性时相蛋白) 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期
福建中医药大学附属第二人民医院
血浆凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性检查 实验原理： 将待测血浆按一定比例分别与缺乏FⅡ、FV、FⅦ、 FX的血浆混合，测定其混合血浆的凝血酶原时间 (PT)，将PT值代入用不同浓度健康人混合血浆制 作的标准曲线，可以计算出待测血浆相当于健康 人血浆凝血因子活性。
凝血酶原
纤维蛋白原
福建中医药大学附属第二人民医院
凝血过程的基本特点
(1)凝血蛋白酶促反应逐级放大。 (2)受正反馈调节（FⅡa→FⅤa、FⅧa、FⅨa 、FⅪa等）。 (3)受负反馈调节（抗凝血酶、肝素辅因子、 组织因子途径抑制物、蛋白C系统/蛋白S抗 凝系统等）。
福建中医药大学附属第二人民医院
HMWK
2.外源凝血系统的筛选试验: 反映血浆中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平。
• PT延长：先天性或获得性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺陷及Ⅰ因 子严重减少。口服香类抗凝药。 • PT缩短：先天性Ⅴ因子增多症、高凝状态、口服避孕药。
福建中医药大学附属第二人民医院
口服抗凝剂的监测次数：
口服抗凝药治疗开始后，应每天监测PT直到其值至 少连续两天在治疗范围内，其后，每星期监测2—3 次至达到稳定治疗剂量，然后，每周监测1次，当PT 值保持稳定，监测可减至每4周1次。
福建中医药大学附属第二人民医院
内源 ：VIII、IX、XI、XII、 PK、HMWK 参与凝血途径 外源 ：III、VII 共同 ：I、II、V、X、XIII
IV 3个途径都有参与
福建中医药大学附属第二人民医院
凝血功能检测
1. 2. 3. 4. 血浆凝血酶原时间测定(PT) 活化部分凝血活酶时间测定(APTT) 血浆纤维蛋白原测定(Fg) 凝血因子活性检测
福建中医药大学附属第二人民医院
各种止血因素的改变是造成机体出血或 血栓形成的直接原因。正常止血机制有 赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝 血因子、纤溶系统的完整性以及它们之 间的生理性平衡和调节。
福建中医药大学附属第二人民医院
作为一个医生
如何正确选择实验室检查项目
如何正确判断检验结果
首先应弄清出血与血栓形成的机制
福建中医药大学附属第二人民医院
凝血因子的凝血过程
• 瀑布学说： 三个阶段： ①凝血酶原酶（凝血活酶）形成 ②凝血酶原→ 凝血酶 ③纤维蛋白原 → 纤维蛋白 三条途径： 外源、内源、共同途径。
福建中医药大学附属第二人民医院
XII
XIIa
凝血途径
XIa
XI
TF VIIa
IX
IXa VIIIa
Ca++ FP3
福建中医药大学附属第二人民医院
3.
凝血因子
福建中医药大学附属第二人民医院
三、凝血因子
血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。 是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应 和分子聚合过程。
福建中医药大学附属第二人民医院
三、凝血因子
存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原 当凝血过程被启动时，其中一个凝血因子按顺 序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具 有活性的酶，形成“瀑布样反应”。
内皮系统受损伤：促凝作用
福建中医药大学附属第二人民医院
一.血管壁的作用
血管的止血作用表现为:
①血管的收缩
②血小板的激活 ③凝血系统的激活 ④局部血粘度的增高
福建中医药大学附属第二人民医院
2.
血小板的作用
福建中医药大学附属第二人民医院
福建中医药大学附属第二人民医院
二、血小板的作用
①粘附、聚集在血管破损处，形成白色血 栓 ②释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 ③促进凝血过程 ④血块收缩，形成稳固血栓
福建中医药大学附属第二人民医院
(2)
体液抗凝作用
①抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ)
AT：A 判断普通肝素抗凝是否有效的指标 • 80%-120% 效果较好 • <70%时效果减低 则需补充血浆或抗凝血酶制剂 • <50%时肝素明显减低 • <30%时肝素无效
福建中医药大学附属第二人民医院
口服抗凝药治疗INR的推荐治疗范围：2.0--3.5
适应症
需紧急手术的口服抗凝药患者 静脉栓塞的预防和治疗 肺栓塞的治疗、系统性栓塞预防 组织心脏瓣膜、急性心肌梗塞、房颤 机械修复瓣膜、复发性心肌梗塞的预 防
福建中医药大学附属第二人民医院
INR
≤1.5
2.0—3.0
2.5—3.5
X
Xa
Ca++
Va
FP3
II
IIa = Thrombin IIa
Fibrinogen 福建中医药大学附属第二人民医院
Fibrin
凝血机制
凝血过程的瀑布学说
• 内源凝血途径（intrinsic pathway） 是指由FXII被激活到因子X激活的过程。 • 外源凝血途径（extrinsic pathway） 是指从TF释放到因子X激活的过程。
在怀疑dvt时进行d二聚体的检测如果没有上升即可排除dvt福建中医药大学附属第二人民医院血栓与止血的常用筛查试验诊断血管壁及血小板异常的试验毛细血管脆性试验cft出血时间测定bt诊断血小板异常的试验血小板计数plt血块收缩试验crt福建中医药大学附属第二人民医院诊断外源凝血途径异常血浆凝血酶原时间测定pt诊断内源凝血途径异常活化部分凝血活酶时间aptt血栓与止血的常用筛查试验福建中医药大学附属第二人民医院共同途径异常纤维蛋白原定量fbg检测纤维蛋白溶解系统的试验血浆凝血酶时间tt血浆纤维蛋白原降解产物测定fdp血浆d二聚体测定dd血栓与止血的常用筛查试验福建中医药大学附属第二人民医院弥散性血管内凝血dic是一个综合征不是一个独立的疾病是在各种致病因素的作用下在毛细血管小动脉小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集形成广泛的微血栓
• 肝素治疗的监护：
一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照 的1.5-2.5倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内， 若低于50×109/L需暂时停药。
• APTT缩短：
见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、 血栓性疾病。
福建中医药大学附属第二人民医院
纤维蛋白原定量
• 目的：出血性及血栓性疾病诊断、溶栓治 疗监测。 • 原理： 凝血酶 • 纤维蛋白原 纤维蛋白 参考范围：2-4g/L