手术医师定期能力评价与再授权表
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是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
手术医师定期能力评价与再授权表科室： 年 月 日Fra bibliotekXX：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别与例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故与纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意在授权同级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）： 年 月 日
医务科意见：
盖章： 年 月 日
手术医师定期能力评价与再授权表科室： 年 月 日Fra bibliotekXX：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手术类别与例数（病案号）
在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）
有无医疗事故与纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合 格
不合格
是否同意在授权同级别手术