从脾肾入手探讨慢性肾病证治[可修改版ppt]

➢ 总之，水液代谢虽然涉及多个脏腑，主要在于脾 肾两脏。而慢性肾病经大量病历观察90%以上皆呈 现脾肾虚症候，故认为，从脾肾入手是研讨此病 功能失调
➢ 从中医学术理论体系入手分析，根据临床经验， 总结出肾病之水肿、蛋白尿、血尿与脾肾相关， 其病机关键为脾、肾功能失调，三焦气化失司， 尤其是慢性肾脏病，脾肾阴阳失调贯穿疾病的始 终。
➢ 慢性肾病由于阴阳失调日久，水液不能吐故纳新分清泌浊， 从而酿成湿浊血瘀，发展为慢性肾衰竭。慢性肾衰竭由多 种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主， 虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为 标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所 出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此 为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚 气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴， 日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临 床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫 瘀斑等症，此为本病之标实。
三、辨证治疗经验
➢ 辨证必须通过四诊辨证分析，在于阴阳偏盛偏衰， 有针对性调理其阴阳失调，以达到阴阳相济。
➢ 综合看慢性肾病属于本虚标实，治疗必须针对病 情缓急，纯补纯泻皆不适宜，应急则治标，缓则 标本兼顾。
(一)从脾肾论治水肿
1.脾肾阳虚、温肾健脾
慢性肾小球肾炎、肾病综合征症见全身浮肿，腰以 下肿甚，按之凹陷不易恢复或水肿反复发作，小便 少，大便溏或溏而不爽，脘腹胀满，腰痛，畏寒肢 冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌体胖嫩滑 润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。
从脾肾入手探讨慢 性肾病证治
一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水 液代谢的关系
➢ 人体水液代谢是由多个脏腑共同参与的、非常复 杂的生理过程，以肺脾肾为中心完成的。
➢ 《灵枢·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气， 上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下 输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对津液的 生成、输布和排泄的阐释。津液的生成与输布， 主要由于肺的通调水道、脾的运化输布、肾的气 化蒸腾和三焦的疏泄决渎完成。
3 肺热肾寒，清肺健脾温肾
肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热 交错功能失调，症见水肿（中度或轻度），小便 不利；口干渴，胸腔或胃脘灼热，舌红苔燥；形 寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实；腰膝酸 痛沉重，下肢寒凉，脉象沉。辨证为肺热、脾肾 虚寒，上热下寒，寒热交错。
处方：附子片20g(先煎) 、白术20g、茯苓25g、白芍15g、
党参15g、生姜10g、益母草30g、红花15g、桃仁15g、泽 泻20g、甘草15g，水煎日二次服。
连服上药14剂，24小时尿量由200ml增加至2500ml， 浮肿消退，继以升阳益胃汤等药调治二个月，尿蛋白由 （+++）减少至（±），血浆总蛋白60g/L、白蛋白36g/L， 球蛋白24g/L，脉象沉而有力，舌质红润，从而获得缓解 出院。
黄芩15克、黄连10克、草果仁10克、槟榔15克、 半夏15克、干姜10克、陈皮15克、姜黄15克、 茯苓20克、党参15克、白术15克、猪苓15克、 泽泻15克、知母15克、川朴15克，甘草10克
【病案举例】
付某，男，33岁，2013年8月12日。
患肾病综合征三年余，水肿屡消屡作，尿蛋白+～++，近 二个月因感冒水肿加重，腹膨大，高度腹水，尿量一昼夜 100毫升左右，曾用速尿等尿量稍增，但停药尿量仍少， 腹胀难忍，不能进食，五心烦热，恶心呕吐，口干舌燥， 舌苔白腻，脉象弦滑。 辨证为脾湿胃热，升降失常，湿热中阻，气滞水停，宜健 脾清胃热，除湿利水分消法。以中满分消丸加减治疗。服 7剂，24小时尿量增加至2000毫升，恶心呕吐消失，腹部 宽松，守方继服7剂，24小时尿量继续增至2500～3000毫 升，腹胀全消食纳好转，经治半年仅尿蛋白±，余症悉除。
2.湿热中阻，和中分消
脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而 热瘀，形成虚中夹瘀，湿热中阻之证。周身水肿， 以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便 不利，大便秘，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满， 口干食纳减少，舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉 弦滑或弦数。
方用东垣中满分消丸化裁拟和中消胀饮，体现了东垣治 脾胃用分消法之特色。 药物组成：
➢ 肺主通调水道，为水之上源；脾主运化水液，为 水液代谢之枢纽；肾司开合，为主水之脏。《景 岳全书》：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于 气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”。 “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出 矣”。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决 渎之官，水道出焉。”肾的气化作用和脾的运化 功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水 液的新陈代谢和吐故纳新的作用。
治疗以温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。 药物组成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白术15克， 白芍20克，党参15克，麦冬15克，五味子15克，益母草25 克，红花15克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。
【病案举例】
申某，男，14岁，2001年4月6日初诊。
患肾病综合征三年，曾用强的松治疗病情缓解，本年二月 因感冒疾病复发，经治疗感冒已愈，但全身水肿不消，腹 胀满，小便不利，手足厥冷，畏寒，下肢尤甚，面色晄白， 大便溏，尿蛋白（+++），血浆总蛋白46g/L、白蛋白 26g/L、球蛋白20g/L，脉沉，舌紫，苔滑润，舌体胖嫩。 辨证为脾肾阳虚夹有瘀血之阴水，宜温补脾肾活血利水法。
➢ 蛋白是人体的精微物质，由脾运化之水谷精微与肾藏之精 气化生。蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚 不能运化升清，谷气下流；脾失统摄，精微下注，所谓 “中气不足，溲便为之变”；肾主封藏，受五脏六腑之精 而藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄， 也可发生蛋白尿。血液化生于脾，化精于肾，脉为血府。 血液全赖五脏共同作用，才能循行于脉中，布散于全身。 任何导致脏腑功能失调，血不循常道，均可致尿血。